妊娠期急性胰腺炎患者的临床特征及胎儿死亡的危险因素分析

钟瑞 徐欢 严永峰 蒋鑫 彭燕 汤小伟

西南医科大学附属医院消化内科，泸州 646000

AP是临床上常见的急腹症，最常见的病因为胆源性和酒精性[1]。妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一种少见的AP类型，每年发病率为1/1 000～1/12 000[2]。APIP的急性发作可能导致胰腺坏死、多器官功能障碍和其他不利的母胎结局，严重威胁母婴健康。以往研究[3]表明，APIP的孕产妇及其胎儿的死亡率分别为37%和60%，近年来由于诊断技术的不断改进，死亡率显著下降。本研究通过回顾性分析APIP患者的临床资料，探讨影响APIP患者胎儿结局的因素。

资料与方法

收集2013年1月至2020年6月间西南医科大学附属医院确认妊娠的90例AP患者临床资料，根据患者病情严重程度分为MAP组(41例)、MSAP组(33例)、SAP组(16例)。AP的诊断及分型均符合2019年版中国急性胰腺炎诊治指南[4]。胆源性胰腺炎定义为影像学检查明确有胆道系统结石或胆囊胆泥沉积，或ALT>60 IU/L，同时体重指数<30 kg/m2[5]。高三酰甘油血症性胰腺炎定义为TG≥11.30 mmol/L，或5.65

收集APIP患者的临床资料，包括年龄，体重指数，病因，孕期，住院时间，ICU入住情况，新生儿1、5、10 min Apgar评分，AP局部和全身并发症，入院48 h内的血生物化学指标[淀粉酶、脂肪酶、肌酐、尿素、LDH、白蛋白、CRP、血细胞比容、空腹血糖、D-二聚体、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol, HDL-C)、TG、载脂蛋白A1(apolipo-protein A1, ApoA1)、ApoB]，影像学检查结果，高血压及糖尿病病史，产妇及胎儿结局等。

结 果

90例患者的年龄为(28±6)岁，初产妇35例，经产妇55例。病因：高三酰甘油血症性42例(46.7%)，胆源性31例(34.4%)，特发性17例(18.9%)。大部分APIP发生在孕晚期(73.3%)。90例孕产妇无死亡，其中33例正常继续妊娠，44例终止妊娠(顺产8例，剖宫产36例)。77例胎儿存活，13例胎儿死亡(胎死宫内11例、流产1例、早产死亡1例)，胎儿死亡率为14.4%。

MAP、MSAP、SAP 3组APIP患者的年龄、体重指数、10 min Apgar评分及血淀粉酶、脂肪酶、肌酐、尿素、血细胞比容、ApoB水平的差异均无统计学意义。MAP与MSAP、SAP组患者的住院时间、ICU入住率、胎儿死亡率及血LDH、CRP、血糖、D-二聚体水平均随着病情严重程度的增加而升高，而血清白蛋白、ApoA1随着病情严重程度的增加而下降，差异均有统计学意义。高三酰甘油血症、孕晚期患者更易发生MSAP和SAP；SAP组的新生儿出生1、5 min Apgar评分及血HDL-C、ApoA1、白蛋白水平显著低于MAP组及MSAP组，而CRP、血糖显著高于MAP组及MSAP组；MSAP组及SAP组的血LDH、D-二聚体、TG水平均显著高于MAP组。上述指标的两组间差异均有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

表1 不同严重程度APIP患者的临床特征

APIP患者胎儿死亡的危险因素分析结果显示，随着APIP患者病情严重程度的增加，胎儿死亡率增加，APIP合并高血压、糖尿病、酮症酸中毒的胎儿死亡率更高(表2)。

表2 影响APIP患者胎儿死亡的危险因素分析[例(%)]

根据有无胎儿死亡进行二元logistic回归分析，将上述组间差异有统计学意义的指标纳入单因素回归分析，有临床意义的结果进一步构建多因素回归模型(既往文献报道胰腺坏死是胎儿死亡的危险因素，故也将其纳入模型验证)。经Hosmer-Lemeshow检验，P值为0.980，模型有效。对模型中的变量进行赋值，分类变量根据是否阳性进行区分赋值(高血压：有=1，无=0；酮症酸中毒：有=1，无=0；胰腺坏死：有=1，无=0)，连续变量根据实际数值进行赋值。最终结果显示血CRP水平、酮症酸中毒、高血压均是胎儿死亡的独立危险因素，ApoA1水平是胎儿死亡的独立保护因素(表3)。

表3 APIP患者胎儿死亡的单因素及多因素回归分析

为了进一步探索可预测胎儿死亡的检验指标，绘制多因素分析中差异有统计学意义的ApoA1及CRP的ROC曲线以进一步评估它们的预测能力。结果显示这两个指标均有较高的预测胎儿死亡的应用价值(图1、表4)，且两者的差异无统计学意义(Z=0.098，P=0.922)。ApoA1和CRP联合检测预测胎儿死亡的灵敏度高达100%(13/13)，特异度达67.5%(52/77)。

注：ApoA1为载脂蛋白A1；CRP为C反应蛋白

表4 ApoA1、CRP评估APIP患者胎儿死亡的效能

讨 论

APIP是一种少见的AP类型，先前的研究[7-8]表明，APIP的主要病因为胆道疾病、高三酰甘油血症性和酒精性。本研究显示高三酰甘油血症为APIP的主要病因。我国的孕妇很少在妊娠期间饮酒，大多数孕妇倾向于摄入更多的脂肪和糖。妊娠期肠道吸收脂肪酸及肝脏合成脂质能力增强，血浆TG水平就会增加到孕前的2～3倍[9-10]；妊娠期间雌激素水平和胰岛素抵抗更为明显，尤其是妊娠晚期，导致明显的高三酰甘油血症，最终导致APIP的发生[11]。妊娠期合体滋养层细胞产生的胎盘催乳素会促进脂肪分解，产生大量游离脂肪酸，易造成胰腺微循环酸中毒及脂肪栓塞，且过高的TG水平会造成胰腺微循环障碍，使高三酰甘油血症的APIP患者易于重症化[12-13]。本研究结果同样发现合并高三酰甘油血症的APIP患者更易发生MSAP及SAP。为此，对于有上述高危因素的孕妇，应在妊娠早期进行严密的监测和合理的饮食控制，以避免APIP的发生。

高血压与糖尿病是妊娠期的两大并发症，高血压与APIP患者的病情发生发展密切相关，这与高血压甚至子痫前期导致的微血管变化有关，如小动脉痉挛、微血栓形成、弥散性血管内凝血和血管炎。这些变化损害了包括胰腺在内的多个器官的功能，导致AP的发作或加重[14]。同样有报道指出[15]，糖尿病酮症酸中毒可引起APIP并发胰腺坏死以及胎儿死亡。本研究结果与文献报道相符。

SAP多发生在妊娠晚期[16]。SAP的并发症包括MOF、SIRS、感染性坏死等，可加重孕产妇的病情并导致不良的母婴结局[17]。有研究推测SAP能导致胎盘灌注减少、胎儿窘迫和子宫异常收缩，SIRS会对呼吸系统、消化系统、心功能、肾功能、免疫功能等造成巨大的损害，可能还包括胎盘损伤[2]。APIP发病期间提前终止妊娠不仅有利于母亲，且可以提高胎儿的存活率，但终止妊娠的时间与方式应该认真考虑。本研究结果发现胎儿死亡不仅与孕周有关，同时与SAP密切相关，因此基于与重症APIP显著相关的实验室指标来预测胎儿死亡具有可行性。

已有研究[18]表明ApoA1水平与AP的严重程度显著相关，本研究也显示APIP患者血清ApoA1水平与AP的严重程度相关，其机制可能为ApoA1是构成HDL-C的主要成分，ApoA1通过抑制免疫活性细胞的跨内皮迁移，抑制T细胞接触诱导的单核细胞活化和细胞因子产生，抑制脂质过氧化和调节先天免疫受体而具有抗炎作用[19]。AP发病后早期肠道通透性增加，内毒素与炎症细胞因子释放随着增加，内毒素可与脂蛋白特异性结合，增加的炎症细胞因子可减少肝脏中ApoA1的合成，同时过表达的磷脂酶A2(一种急性期蛋白)加速了ApoA1的分解代谢[20]。有研究表明更低的ApoA1可预测SIRS及MOF的发生[21]。

CRP作为经典的炎症标志物，其预测AP严重程度的能力已在诸多研究中得到验证[22-23]。本研究结果显示，ApoA1及CRP水平均与胎儿死亡显著相关，可以作为预测胎儿死亡的检测指标，两者联合检测预测胎儿死亡的灵敏度达100%，特异度67.5%。但本组胎儿死亡例数较少，后续仍需扩大样本进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突