硬膜外联合气管插管全身麻醉在结肠癌手术中的应用及术后镇痛效果

黄罩龙，苏贤，周秀萍

结肠癌属常见消化道恶性肿瘤，好发于中老年群体，该病症诱发因素复杂多样，如膳食纤维摄入量较低、动物脂肪等摄入量过多、遗传因素及社会因素等[1]。目前临床主要采用腹腔镜辅助结直肠癌根治术治疗，此术式具有手术创口小、术中出血量少、术野清晰可见等优点，广受患者及医学工作者的青睐。气管插管全麻是结肠癌手术常用麻醉方式，能有效控制气道，且肌松情况满意，但研究发现单纯全麻难以有效阻断术区刺激，从而增加肾上腺髓质及脑垂体的激素分泌量，进而影响血流动力学指标[2]。本研究观察硬膜外联合气管插管全身麻醉在结肠癌手术中的应用及术后镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年8月台山市中医院收住院治疗的结肠癌患者86例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。观察组男24例，女19例；年龄44～82(62.62±4.71)岁；肿瘤直径2.4～6.5(4.43±0.60)cm；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例。对照组男25例，女18例；年龄43～84(63.54±5.31)岁；肿瘤直径2.5～7.0(4.68±0.73)cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例。2组患者性别比、平均肿瘤直径、TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均符合《临床诊疗指南·肿瘤分册》中相关诊断标准[3]；(2)均行多层螺旋CT、病理活检确诊；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)存在精神异常或认知功能障碍的患者；(2)伴消化道大出血或肠梗阻的患者；(3)肿瘤直径过大，手术难度大的患者；(4)伴凝血功能障碍者；(5)患其他脏器功能不全疾病者；(6)对麻醉药或非甾体类抗菌药过敏者；(7)临床资料缺失者。

1.3 方法 对照组行气管插管全身麻醉：麻醉诱导为咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，依次静脉注射。应用视频喉镜行经口明视的气管插管，而后连通麻醉机进行机械通气：潮气量(VT)6～8 ml/kg、RR 12～16 次/min、氧流量2 L/min，术中维持PET-CO2在35～45 mmHg范围内[4]；全凭静脉麻醉(TIVA)维持：静脉输液泵入丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·h-1，同时维持患者BIS值在40～55范围内。术中依据患者血流动力学指标及BIS值等，间断静脉输注苯磺酸顺阿曲库铵0.08 mg·kg-1·h-1维持患者腹部肌肉的松弛状态。手术结束前30 min静脉注射盐酸托烷司琼5 mg，同时停止苯磺酸顺阿曲库铵肌松药的静脉泵入；结束时停止静注瑞芬太尼，并采用阿托品、新斯的明拮抗苯磺酸顺阿曲库铵残余的肌松药，意识恢复且呼吸功能良好后将气管导管拔除。观察组在对照组基础上联合硬膜外麻醉，并施行硬膜外镇痛泵镇痛：术区铺设消毒铺巾，于腰椎L2～3处穿刺直至硬膜外腔，后置入导管3～4 cm，固定后回抽观察有无血液伴脑脊液流出。后向导管中增加0.5%罗哌卡因10 ml，当出现麻醉诱导平面后行全身麻醉诱导，麻醉诱导同对照组，气管插管全麻同对照组。术后采用硬膜外镇痛泵镇痛：仪器采用微量注射泵(江苏亚光医疗器械有限公司，型号：ZTZ/2-B)，镇痛药以0.3%罗哌卡因为主，使用生理盐水将其稀释至100 ml。剂量2 ml/h，负荷剂量为4.0 ml，单次按压的药量为2.0 ml，锁定时间15 min。推入病房后如若疼痛明显，使用视觉模拟评分法(VAS)评估，>3分则行按压镇痛。

1.4 观察指标及效果评定

1.4.1 麻醉效果：Ⅰ级：术中无痛感、处于安静状态且肌松效果较好，麻醉较完善；Ⅱ级：轻微痛感，肌松效果不良，麻醉有待完善；Ⅲ级：术有明显疼痛感觉，有躁动表现，需要追加麻醉药物，麻醉效果不完善；Ⅳ级：术中疼痛难忍，且追加麻醉无效，需要其他麻醉措施[5]。

1.4.2 术前术后生命体征指标：评价时间点为术前30 min、术中10 min、术后10 min，指标为心率(HR)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、动脉血氧饱和度(SpO2)。

1.4.3 术后不同时间点VAS评分：在10 cm卡纸上患者据自身疼痛标记，其中0为无痛、10为剧痛。1 cm表示1分，总分为10分，分值高表示疼痛越强[6]。统计患者术后2、6、12、24、48 h时间点的VAS评分。

1.4.4 术后不同时间点认知功能评分：于术后2、6、12、48 h评估。应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定术后认知功能，MoCA是加拿大Nasreddine等据自身经验，结合MMSE中评定患者认知项目及评分制定的。量表的克朗巴哈系数(Cronbach′s α)为0.89，内部一致性及可靠性较好。量表总分为30分，评估包括6个方面：(1)短时记忆(5分)：5个短语阅读记忆2次后，于5 min后回忆1次(如红色、天鹅绒、教堂、雏菊及脸面)；(2)视空间能力：三维正方体复制(1分)、钟表绘画测试(3分)；(3)执行能力：词语的相似性测试(2分)、修改的连线测试B(1分)及语言流畅连贯性(1分)；(4)注意力及计算能力等测试：、连续减法测试(2分)、标记字母识别(1分)及数字广度测试(2分)；(5)语言：2个结构较为复杂句子的复述(2分)、非常见动物的命名测试(3分)及前述组词语言的流畅性(1分)；(6)定向力：具体时间及地点的定向测试(6分)[7]。如若患者教育年限<12年，其测评得分+1分，以校正文化程度影响。患者评分≥26分，认知功能正常；患者评分<26分，认知功能障碍。得分越高，表明其术后认知功能愈好。

2 结 果

2.1 麻醉效果比较 观察组麻醉效果达Ⅰ级患者33例(76.74%)，多于对照组的24例(55.81%)，差异有统计学意义(χ2=4.214，P=0.040)。见表1。

表1 2组患者麻醉效果比较 [例(%)]

2.2 术前术后生命体征指标比较 观察组患者术中及术后HR、MAP、SBP、DBP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表2。

表2 2组术前术后生命体征指标比较

2.3 术后不同时间点VAS评分比较 观察组患者术后6 h、12 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.4 术后不同时间点认知功能评分比较 观察组患者术后6 h的认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后不同时间点认知功能评分比较分)

3 讨 论

结肠癌是由饮食因素、环境因素、遗传因素以及生活方式等综合作用的结果，目前该病症治疗以手术为主，但实际操作中因手术创伤大、手术时间长、术中或术后疼痛难忍，严重者会因其血流动力学指标的改变，因此选择合适的麻醉方法在结肠癌治疗中意义显著[8]。

在结肠癌手术中传统麻醉方式为全身麻醉，需进行气管插管。但在手术过程中，患者进行机械通气时肺泡通气/血流比例会出现失衡现象，并与动静脉分流，术中会牵拉内脏，从而可能导致大动脉受压情况出现，引起应激反应[9]。但在全身麻醉中为控制患者呼吸必须行气管内插管。本研究在结肠癌手术中采用硬膜外麻醉联合气管插管全麻，分析麻醉效果，观察组麻醉效果Ⅰ级占比率高于对照组，而麻醉效果Ⅱ级及Ⅲ级占比率均低于对照组，提示联合麻醉能提升麻醉效果，降低术中痛感，且麻醉完善，肌松满意。

硬膜外麻醉会对交感神经加以阻滞，对下丘脑—垂体—肾上腺素轴的兴奋性加以抑制，以缓解应激反应，同时其还能舒张阻滞区血管，降低因应激反应激素导致循环阻力增加，明显减轻全麻时患者的心脏负荷，促使血流动力学指标趋向于稳定[10]。因此联合麻醉方式的麻醉效果优于单纯气管插管。通过定期监测患者围术期生命体征指标发现，观察组患者术中及术后生命体征指标HR、MAP、SBP、DBP低于对照组，表明联合麻醉方式能促使生命体征指标趋向于稳定，保持循环、呼吸功能等稳定，避免应激反应出现。通过分析术后疼痛评分，发现观察组术后6 h及术后12 h VAS评分均低于对照组，提示术后硬膜外镇痛泵镇痛能有效减轻患者术后48 h内的疼痛。且术后采用硬膜外镇痛的效果明确精准，不良反应少，如头晕、呕吐，且呼吸抑制也少见，该镇痛方式以匀速向患者硬膜外注入药液，维持体内稳定的血药浓度，具镇痛效果持续、稳定的优势，且罗哌卡因属长效酰胺类局部麻醉药物，其可抑制神经细胞Na+通道，发挥阻碍神经传导及兴奋的作用，且具有麻醉阻滞时间长、麻醉持续时间短、阻滞运动神经程度低及神经毒性低等特点，因此联合麻醉镇痛效果显著[11]。

本研究通过分析发现观察组术后6 h认知功能评分高于对照组，提示联合麻醉方式有助于患者在术后尽快复苏，术后认知功能恢复速度快，主要原因为：(1)硬膜外联合气管插管全麻可依据结肠癌手术的时间、病灶范围及癌症患者的实际病情分次给药罗哌卡因，麻醉完善，肌松满意，止痛完全，且对结肠癌患者精神状态的影响较轻微，因此结肠癌患者术后认知功能障碍发生率相对偏低；(2)可减少罗哌卡因及其他麻醉药物的给药剂量，以此防止药物累积进一步损害结肠癌患者的中枢神经，进而降低术后认知功能障碍、苏醒期躁动的发生率；(3)硬膜外联合气管插管全麻能有效阻滞交感—肾上腺髓质系统对术后的应激反应形成，持续维持患者机体血流动力学的稳定性，从而缩短结肠癌患者的术后苏醒时间，以此避免麻醉相关并发症的发生率[12]。且相关文献报道，外科手术后患者出现认知功能障碍的影响因素诸多，如年龄≥65岁、低氧血症等，随年龄长，老年患者机体的基础合并症增多，其调节代偿能力随之明显下降，经过手术及麻醉后，短时间内难以适应其机体内外在环境的剧烈反差性改变，对脑组织的供血、供氧产生影响，血氧失衡则会导致脑部功能性障碍的发生。加之老年患者的肝肾功能普遍较弱，清除药物的能力相对较低，新陈代谢时间较长，麻醉药物在机体中蓄积，如若在中枢神经系统蓄积，则会进一步影响大脑的代谢水平，继而发生术后认知功能障碍等。而低氧血症则是因为癌症患者中枢神经系统对缺氧现象异常性敏感，而缺氧往往会致使神经递质合成释放量降低，特别是乙酰胆碱，进而诱导术后认知功能障碍的发生。因此针对上述2种因素，在围手术期医护人员需加强注意，以降低术后认知功能障碍发生。

综上所述，在结肠癌手术中应用硬膜外麻醉联合气管插管全麻，可联合提升麻醉效果，降低术中痛感，且麻醉完善，肌松满意，维持生命体征指标稳定；且实施术后硬膜外镇痛泵镇痛，能减轻患者术后12 h内的疼痛，避免术后认知功能障碍，值得推广及深入研究。