艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病82例的临床表现及预后不良因素分析

李彩琴

马尔尼菲蓝状菌(Talaromyces marneffei)作为一种依赖于温度的致死性真菌，最初通过吸入而致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染[1]。据流行性病学显示，该病常发生在东南亚国家、印度及中国免疫功能较弱群体，在泰国、越南、印度东北部、中国南部、香港、台湾、老挝、马来西亚、缅甸和柬埔寨的许多地区都有报道[2]。在中国，约99%的马尔尼菲蓝状菌感染报告来自南部地区：其中，43%的病例来自广西，41%的病例来自广东省。而马尔尼菲蓝状菌的感染病例中88%是在艾滋病毒感染者中发现的[3]。广西是中国南部的一个省份，是中国艾滋病感染人数第二多的省份。目前马尔尼菲蓝状菌是造成艾滋病患者死亡的主要因素，仅次于新型隐球菌及结核病，会直接决定艾滋病患者的生存期[4]。马尔尼菲蓝状菌的发病机制尚未清楚，主要原因可能是从环境中吸入分生孢子，吞噬细胞是抵御真菌的主要宿主，导致有免疫能力的患者出现肉芽肿和化脓性反应，免疫功能低下的患者出现坏死性反应。患者自身基础性疾病或应用免疫抑制剂等是重要的易感因素，为了进一步分析影响艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病预后的具体影响因素，本研究结合该病患者的临床表现展开分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月-2020年6月就诊于中山市第二人民医院的艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病患者82例，其中男61例，女21例，年龄20～68(37.69±5.23)岁。

1.2 方法 所有患者均行真菌培养鉴定，保持无菌调节，在沙保罗培养基中接种样本，分别置于25 ℃、37 ℃培养箱内培养，菌种鉴定依据酵母相—菌丝相转换、菌落形态和显微镜下形态。并记录所有患者的临床特征(症状、影像学表现、并发症、实验室检查)、治疗方法[(抗真菌及抗逆转录病毒疗法(ART)治疗]及预后情况。根据鉴定为马尔尼菲蓝状菌结合《艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识》[5]确诊为马尔尼菲蓝状菌病。

2 结 果

2.1 临床特征 艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌患者临床表现为发热77例(93.90%)，特征性皮疹50例(60.98%)，并伴有呼吸道、消化道症状及口腔黏膜损害；并发症中以细菌感染(20例)为主，占比24.39%。见表1。

表1 患者临床特征分析 (n=82)

2.2 实验室检查结果 结果显示，大部分患者存在肝功能异常表现，多见天门冬氨酸氨基转移酶升高，并有轻中度肝功能损伤。见表2。

表2 患者实验室检查结果分析 (n=82)

2.3 预后不良因素分析 经临床治疗后，艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病患者中好转76例，死亡6例；特征性皮炎比例低、年龄大、肝脏肿大、丙氨酸氨基转移酶高、颈部淋巴结肿大、ART比例低及抗真菌治疗少为影响预后的不良因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响患者预后的不良因素分析

3 讨 论

马尔尼菲蓝状菌病于1956年在南越巴斯德研究所的一只竹鼠的肝脏病变中首次发现。1973年报道了首例人类自然感染马尔尼菲蓝状菌的病例，是在一位美国霍奇金病患者的肝脏中发现的[6]。马尔尼菲蓝状菌病是艾滋病常见机会性感染疾病，也是引起患者死亡居于第三的疾病。既往研究指出，艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病病死率和诊治时间存在密切联系[7]。目前泰国感染马尔尼菲蓝状菌的HIV患者比例为30%，中国南方感染马尔尼菲蓝状菌的比例为10%。此外，在这些地区，每年约有5万名艾滋病毒阳性患者新感染马尔尼菲蓝状菌，导致每年的病死率高达10%。马尔尼菲蓝状菌感染合并艾滋病表现为严重的全身疾病，包括发热、贫血、体质量减轻、皮肤损害、呼吸体征、全身淋巴结病和肝脾肿大[8]。临床经验表明，早期单独或适当联合应用两性霉素B、伊曲康唑、酮康唑、氟康唑治疗可有效对抗马尔尼菲蓝状菌感染[9]。马尔尼菲蓝状菌常通过临床标本中真菌的显微鉴定和培养技术并基于其特征形态和二态性进行诊断：在25 ℃时以菌丝体形式生长，镜下可见典型帚形枝，双轮生，散在，有2～7个梗基，其上有2～6瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子[10]。在37 ℃时以酵母形式生长(致病相)，生长较缓慢，初为淡褐色膜样、湿润、平坦的菌落，继而产生红色色素，镜检为圆形或椭圆形酵母孢子。从酵母相转变为菌丝相很容易，只需1～2 d，而从菌丝相转变为酵母相却需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，有1～3周的潜伏期[11]。

本研究得出，艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病发生特征性皮炎占比达到60.98%；除此之外，发生口腔黏膜损害占比达到41.46%，主要表现为溃疡及丘疹，相比口腔念珠菌病有所不同，可为早期诊断该病提供依据。相关研究发现，马尔尼菲蓝状菌可感染全身多个障碍，并且不具备特异性，以肺部、肝肾、皮肤及淋巴结为主，早期以咳嗽、咯痰等呼吸系统表现为主，但变化复杂多样，常被临床物质为肺结核或细菌性肺炎[12]。本研究中，艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病经B型超声和胸部CT检查发现，患者常见脾脏肿大、腹腔淋巴结肿大、斑片状/斑点状影，与袁明娟等[13]学者研究结果相符合。因此，影像学特点也可作为该病的辅助诊断之一[14]。临床研究指出，建议治疗马尔尼菲蓝状菌开展抗真菌治疗14 d后再进行ART治疗[15]。本研究发现，经ART及抗真菌治疗后，患者病死率大幅度降低，但死亡组6例中多是未接受该治疗者，导致病死率较高。考虑早期接受安全有效的抗真菌及ART治疗可明显降低死亡风险[16]。此外，本研究通过分析预后的不良因素发现，主要包括年龄大、特征性皮炎比较低、肝脏肿大、丙氨酸氨基转移酶高、颈部淋巴结肿大和抗真菌及ART治疗，年龄会直接影响到患者预后，而发生特征性皮疹属于保护因素。提示在治疗该病时应当关注到年龄较大患者可能会预后不佳，在确诊后及时采取抗真菌治疗，为其争取有效的治疗时间。

综上所述，临床可根据艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病的临床主要表现(发热、特征性皮炎、口腔黏膜损害)为早期诊断提供客观且可靠的参考依据，并及时为其提供ART及抗真菌治疗，在最大程度上降低患者病死率，创造良好预后。