我院住院部2017-2019年癌痛患者麻醉药品应用情况分析

严承宗

1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征。癌症疼痛是临床常见病症表现，如何有效止痛对晚期癌症患者而言尤为重要。疼痛作为癌症患者最多见的症状,轻者引起患者焦虑、抑郁等不良情绪，重则会让患者失去治疗希望，产生绝望的负面心理，且很大程度影响患者的生活质量[1]。癌症患者一旦失去生的希望，会对其精神状态、躯体功能均产生极大负面影响，故临床上提出对癌痛患者进行姑息治疗的同时，需要采用药物进行干预，从而逐步让癌痛患者缓解疼痛，以提高癌症患者的生活质量和治疗效果[2]。使用药物作为应对癌痛的重要手段，能够很好地控制大部分的癌痛[3]。但由于麻醉药物自身特殊性，临床上对于麻醉药物的管理非常重视，为能够保证癌痛患者的合理需要，在止痛的同时还需要确保麻醉药物不会被滥用。本研究分析医院住院部2017-2019年癌痛患者麻醉药品应用情况和存在的问题，为规范临床合理使用提供参考。

1 资料与方法

通过院内HIS系统，调取2017-2019年南方医科大学顺德医院/佛山市顺德区第一人民医院住院部用于癌痛治疗的麻醉药品使用量和消耗金额，计算各个药物的年总用量(mg)及总消耗金额。参考药品说明书和WHO推荐标准确定限定日剂量(DDD)计算用药频数(DDDs)[4-5]。分别统计注射剂型，口服缓、控释剂型，透皮贴剂型和普通口服速释剂型的总消耗金额及构成比。

2 结 果

2017-2019年麻醉性镇痛药DDDs排序位于前列的均是盐酸羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴，而消耗金额最多的是盐酸羟考酮缓释片。口服缓、控释剂型的年度消耗金额占比均>70%，其次为透皮贴剂型，注射剂仅为1.5%～2.0%，口服速释剂型最少。2017年医院盐酸吗啡注射液使用率较高，排序为第5位，且2018年该药物使用率仍呈上升趋势，但2019年盐酸吗啡注射液使用率有所降低。与之相反的是盐酸羟考酮缓释片，10 mg与40 mg规格的DDDs均呈上升趋势，DDDs排序均为当年第1位。同时，麻醉注射剂近年的使用率明显降低，而口服缓、控释剂型使用率呈递增趋势。见表1～3。调查所涉及药物信息见表4。

表1 2017-2019年麻醉性镇痛药DDDs排序表

表2 2017-2019年麻醉性镇痛药消耗金额排序表

表3 2017-2019年麻醉性镇痛药不同剂型消耗金额及构成比

表4 调查所涉及药物信息

3 讨 论

3.1 医院癌痛患者治疗现状 在医院麻醉药品使用中可以看出医师大部分能够遵循《癌症三阶段止痛指导原则》，为患者选择经济、方便、稳定无创口服药物，使用能够有效缓解癌痛患者疼痛的药物。当患者癌痛爆发明显时，能够选择效率较高的速效药物。另外在给药时机方面，部分医师无法按时或规律给药，仅在患者疼痛发作后方才给药，缺少提前预防的意识，且不能实现对患者的个体化给药，无法根据患者的实际病情、年龄等情况针对性给药。

3.2 癌痛患者不合理使用麻醉药物分析 临床上癌痛患者麻醉药物不合理使用情况主要包括以下几点：首先，选择哌替啶进行麻醉。哌替啶作为一种常见的镇痛、止痛药物，其药效时间短，而且止痛维持时间短，代谢产物还具有一定的神经毒性，长期使用会导致毒素蓄积，甚至还会成瘾，因此该药物只适用于急性、短暂性疼痛患者，并不适用于癌痛患者中。医院收治的癌痛患者中，并无患者使用哌替啶进行麻醉，说明医院医师对于癌痛治疗认知较高。

其次，使用强阿片类药物进行治疗。根据《癌症三阶梯止痛指导原则》，吗啡属于第三阶段使用药物，在治疗癌痛患者中，需要根据患者疼痛程度，从弱到强选择药物麻醉强度。对于轻度到中度的疼痛患者，主要以阿司匹林作为镇痛药物。随着疼痛强度升至2级，则在非阿片类药物基础上，加以弱阿片类药物。其中最为代表的药物属可待因，可待因属于弱阿片类药物，能够缓解癌痛患者中度疼痛，而且该药物属于口服药，符合癌痛患者止痛原则。但是可待因的缺点在于会引起患者强烈的干咳，在本研究中可看出可待因使用率低，说明医院医师已意识到可待因的不足而未将其广泛应用于临床。对于第三级疼痛，则需要使用强阿片类药物进行代替。通过分级给予不同的药物治疗，使得麻醉药物使用更加具有规范性[6]。

3.3 麻醉药物剂型选择 根据癌痛三阶段止痛原则，对于癌痛患者应首选口服药物治疗，这是当前临床上公认的癌痛治疗原则。2017年医院注射癌痛药物使用率较高，随着医师对于癌痛患者止痛治疗的认知程度不断提升，注射药物的使用率极大降低。但仍有部分医师偏向于使用注射麻醉药物，忽视了口服药物的重要性，此种给药方式过于简单，不利于患者治疗。

3.4 麻醉药物使用时机与剂量不合理 有很多癌症患者习惯忍受疼痛，加之部分医师对于癌痛的重视程度不够，错误的认为癌痛只是癌症的一种正常现象，当患者疼痛难忍时才会给予药物进行镇痛，这种镇痛方式不仅无法完全改善患者疼痛，还会导致药物使用不当，若使用剂量过大，可能导致患者成瘾等[7]。

另外还有部分医师会担心患者使用阿片类药物后成瘾，导致无法及时给予患者药物治疗，使得癌痛患者的疼痛无法有效缓解。这些情况均可能影响到患者的治疗效果。故医师需要提高自身职业素养，面对癌痛患者需要提高重视。按照三阶段止痛规定进行给药的同时，有规律、按时给予药物，才能够保证疼痛能够尽快缓解。同时还需要根据患者实际病情，个体化给药，最大化利用麻醉药物，避免资源浪费等情况发生[8]。

本调查研究结果显示：(1)医院在癌痛镇痛药物剂型的选择上，主要以缓控释制剂和透皮贴剂为主。羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴作为首选药物，两者年度消耗总金额在98%左右。在给药方式的选择上，坚持无创给药，减少注射给药的原则。注射剂型消耗金额在2017年仅占2.1%，且呈逐年递减趋势[9-10]。(2)盐酸羟考酮缓释片具有独特的速释和缓释效果，符合WHO提出的按时给药原则。而且其具有镇痛强度高而半衰期较短，较长时间口服亦可避免在机体蓄积的优点。2种规格的盐酸羟考酮缓释片临床使用量远大于吗啡缓释片，其DDDs和年度消耗金额逐年上升，说明其疗效越来越受到医师和患者的认可。(3)芬太尼透皮贴虽具有避免首过效应，减少对胃肠道影响，降低给药频率，使用方便，不良反应较小等优点，但《NCCN成人癌痛指南》[11-12]仅推荐用于不能口服给药或对口服药物耐受性差的患者，而且不适用于不耐受阿片类药物的患者。同时，芬太尼透皮贴价格较贵，患者负担较大。医院芬太尼透皮贴的年度消耗金额构成比由2017年的27%下降到2019年的21%，原因可能是医院近年持续开展合理用药的宣传和教育。(4)近年在癌痛治疗中可待因主要用于肺癌或其他原因引起的剧烈干咳，不适用于以镇痛为目的的癌痛患者。医院磷酸可待因片的消耗金额构成比每年均在0.3%左右，DDDs基本稳定，结果合理。

综上所述，医院用于癌痛治疗的麻醉药品品种结构，用量结构和剂型选择基本合理。但在日常工作仍存在处方书写错误，如诊断不明确、患者信息不全、使用频率不规范、修改未签章等现象。仍需持续关注各类癌痛镇痛药的临床适应和不良反应，完善癌痛治疗用药的规范化体系。