某综合医院门诊老年患者质子泵抑制剂应用情况

郑彦平

质子泵抑制剂(以下简称PPIs)是消化系统疾病常用药物之一，其通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶，强而持久地抑制胃酸分泌，从而被广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、卓—艾综合征等胃酸相关性疾病。自20世纪80年代我国开始应用于临床，因其作用肯定、抑酸作用强大、持久，临床安全范围大，不良反应少，迅速在临床得到推广使用，并成为处方增长最快的药物之一。一项国内研究显示，2004-2013年10年间，PPIs的处方量增长10.4倍，PPIs的支出增长10.1倍[1]。PPIs服用方便，且老年人群不需要调节剂量，也是老年人群常用药物之一。但近些年，随着其广泛应用，PPIs的潜在风险和不合理应用问题也逐渐凸现。老年人群因其肝肾功能下降、多种疾病并存、合并用药多等原因，更容易出现上述问题。本研究通过对医院2019年门诊处方中老年患者PPIs的应用情况进行分析，以期发现老年人群应用PPIs时存在的问题，提高认识，促进规范、合理使用PPIs，减少不良反应的发生。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用医院信息系统(HIS)调取2019年1-12月烟台业达医院门诊所有包含质子泵抑制剂的处方，根据处方上患者年龄选取>65岁的患者作为研究对象，排除资料不完整患者，最终共调取处方数为1 886张。

1.2 方法 对处方中的诊断(适应证)、就诊科室、剂量、服药方法(时间、次数)、合并用药、所用PPIs种类进行分类汇总，分别从用药适应证、用法用量、合并用药等方面进行评价。药物按照通用名归类，不同厂家和规格、剂型，通用名相同的视为同一种药物，不再单列分析。参照药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》《中国医师药师临床用药指南》《中国国家处方集》及《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》等，对处方进行合理性分析。

2 结 果

2.1 PPIs应用种类分布 在老年患者中的PPIs应用种类以雷贝拉唑最多，占比31.98%；而泮托拉唑为最少，占比10.71%。详见表1。

表1 PPIs在老年患者中的使用种类分布

2.2 PPIs应用科室分布 PPIs应用科室以消化内科为主，占比65.53%；急诊内科以9.76%居第二位，其他如心血管内科、普通外科、肿瘤外科等均有使用，但均未超过总例次的5%。见表2。

表2 PPIs应用科室分布

2.3 PPIs使用合理性情况 总例次中不合理用药占比25.98%，具体包括剂量或频次不合理、合并用药不合理、无指征或指征不明确、不合理等。其中以无指征或指征不明确、不合理情况占比最高，为20.15%。详见表3。

表3 PPIs不合理应用情况

3 讨 论

长期应用PPIs(通常指6个月以上)，可能产生以下风险和不良反应：骨质疏松与骨折风险、肺部感染和肠道感染、铁和维生素B12吸收下降、低镁血症、胃底腺息肉等[1]。近年来，部分研究发现，应用PPIs还可能增加肾脏疾病的风险[4]。对于肝硬化患者，PPIs还可能引发自发性细菌性腹膜炎[5]。2012年2月8日，美国食品药品管理局(FDA)发布信息告知公众，使用PPIs可能与艰难菌相关性腹泻(CDAD)的风险升高有关[6]。PPIs强大的抑酸作用还可缓解上消化道肿瘤的某些症状，因而可能造成掩盖疾病、延误诊断，应用PPIs前应注意与消化道肿瘤鉴别，必要时行胃镜等检查排除肿瘤。老年人群作为肿瘤高发人群，尤其要引起警惕[2]。

目前我国常用的PPIs有5种，其中奥美拉唑和兰索拉唑、泮托拉唑可视为第1代PPIs，奥美拉唑作为全球最早上市的PPIs，在我国的应用已有30多年的历史，临床医师最为熟悉，因而使用最广泛，处方量在同类药物中常居于首位。雷贝拉唑和埃索美拉唑是新一代PPIs，前者主要是非酶代谢途径，后者为奥美拉唑的S异构体，通过CYP3A4和CYP2C19代谢，故而与第一代相比，其抑酸作用个体差异小、更稳定。同时，新一代PPIs起效快、作用更强更持久。由表1中可见，医院雷贝拉唑处方量最大，这与其上述特点与良好的疗效有关。医院埃索美拉唑品种为肠溶胶囊，每粒价格为9.28元，一定程度上限制了其应用。而医院奥美拉唑规格为每盒36片包装的肠溶片，每片价格为1.36元，经济实惠，其开具出的处方例次虽低于雷贝拉唑，但其药品总消耗量实际居于第1位。兰索拉唑和泮托拉唑药效与奥美拉唑相似，而无后者的价格优势；药效又低于雷贝拉唑和埃索美拉唑，故而处方量少。

表2可见，PPIs的应用以消化内科居首位，其处方数量占全院总处方数量的65.53%。其次是急诊内科，占9.76%。其他依次为心血管内科、普外科、肿瘤内科、血液风湿科等。除心血管内科外，其他各科室使用PPIs的种类无明显倾向。心血管内科开具的种类有明显倾向性，均为泮托拉唑和雷贝拉唑，这和心血管内科经常使用氯吡格雷有关。氯吡格雷通过CYP2C19代谢，PPIs中的奥美拉唑和埃索美拉唑同样需要通过CYP2C19代谢，后者可能造成氯吡格雷无效，而增加心血管事件。为此，美国FDA在2009年就发布过“黑框警告”，提示氯吡格雷和奥美拉唑、埃索美拉唑不要同时使用。我国发布的《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》也明确建议，应用氯吡格雷抗血小板治疗时，如必须使用PPIs，应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑[7]。

PPIs用于大部分酸相关疾病时，标准用法是每日1次。晨起壁细胞上的质子泵最多，进餐可使其活化，故服用PPIs应在餐前0.5～1 h，才能达到最好的抑酸作用。食物可使部分PPIs的作用受到影响，或达峰时间延迟，或生物利用度下降，其中埃索美拉唑生物利用度降低30%～50%[8]。用于根除幽门螺杆菌时和治疗卓—艾综合征时，标准剂量加倍。本调查中，剂量、频次不合理的处方占4.50%，主要表现为无指征超剂或者超频次用药。合并用药方面，PPIs与其他药物合并应用，可能对其他药物代谢产生影响。其作用机制主要是2个方面：(1)抑制胃酸而影响药物吸收：如酮康唑、伊曲康唑的吸收减少，阿莫西林、克拉霉素、地高辛、阿仑膦酸钠等吸收增加；(2)影响经CYP450代谢的药物，或使其作用增强，或使其作用减弱。前者常见的有阿司匹林、华法林、地西泮、西酞普兰、氟西汀等，后者常见的有多潘立酮、铁剂、铋剂等[1，6]。其中地西泮、地高辛、氯吡格雷等均为老年人群常用药物。故对老年人群开具处方时应考虑到合并用药，患者如有多病共存、多重用药，必须使用PPIs时，应选用与其他药物不易发生相互作用、非酶代谢为主的PPIs，如雷贝拉唑、埃索美拉唑。

综上所述，医院门诊老年患者PPIs的应用，各种类处方分布总体均衡，但部分处方未考虑到老年人群的特点，不合理率较高。尤其是老年人群多重用药时，应有针对性选择PPIs的种类，避免与其他药物发生相互作用。

本研究局限性：(1)医院HIS的诊断名称，包含症状诊断，故而部分PPIs处方的诊断为腹痛、呕吐、便血等；另外，跨科室就诊者，诊断准确性与处方可能不匹配。如患者因为糖尿病就诊，同时合并有慢性消化疾病，医师只写糖尿病诊断，这在HIS的信息提取中，则表现为适应证与药物不符合。(2)门诊诊疗的特点之一，是时间的短暂性，医师与患者之间的信息交换有限，无法形成准确、详细的判断，大多情况只能针对患者症状治疗，不能苛求每例都有规范的诊断。(3)PPIs短期、规范用药基本是安全的。其潜在风险和不良反应大多是长期用药导致的，而门诊HIS无法对患者是否长期用药做出准确判断。小部分患者有连续处方现象，可视为长期用药，或推测其用药的持续时间。大部分患者的信息是断续的，不排除有到其他医疗机构就诊或到药店自购药物现象。我国目前大部分地区的医疗机构之间信息不能互通、共享，无法实现对患者是否长期用药的监测，从而有针对性地提出预警或指导。