内镜治疗对食管胃静脉曲张血管活性物质的影响及临床意义

郭晓会，冯志杰

肝硬化是由于各种慢性肝病长期发展造成的肝细胞损伤、结缔组织增生，肝小叶形成和血管微循环破坏，使肝细胞解毒、合成、代谢功能减低，从而出现一系列临床表现的综合征。食管胃静脉曲张破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因，严重影响患者生存期限和生活质量，因此需要一种快速有效的治疗方法。血管活性物质在肝硬化门脉高压的形成、发生、发展中发挥重要作用，可一定程度反映门脉压力的大小变化，内镜治疗包括套扎、硬化、联合治疗等，本试验通过测定内镜治疗前后食管胃静脉曲张患者血管活性物质的变化，分析内镜治疗是否对门脉压力产生影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月-2019年11月河北工程大学附属医院消化内科病房收治的肝硬化门脉高压患者50例，男27例，女23例，年龄18～79(53.13±3.45)岁；根据肝功能分级标准，A级27例，B级18例，C级5例；其中乙肝肝硬化38例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化7例，门静脉海绵样变1例，药物性肝硬化1例。根据治疗方法不同分为3组：套扎组20例，硬化组21例，联合治疗组9例。3组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：通过临床表现、生化指标、内镜检查或(和)影像学检查确诊为肝硬化合并食管胃静脉曲张。排除标准：内镜检查禁忌证者；恶性肿瘤者；妊娠期女性；严重心脑血管疾病者；近1周内使用降门脉压力药物及大量输注血制品者。

1.3 治疗方法 套扎组：内镜下沿食管壁自贲门始由下而上呈螺旋式套扎，平均6环。硬化组：将硬化剂直接注入曲张的静脉内，造成血管无菌性坏死，亦可注射在血管旁，每点3～10 ml，每次1～4点，总量不超过40 ml。联合治疗组：食管静脉曲张采用套扎或硬化治疗，胃底静脉曲张采用碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，或使用高渗糖—组织胶—碘油法的改良“三明治法”。

1.4 观察指标 所有患者分别于治疗前、治疗后第1天和第7天采集肘静脉血5 ml，注入抗凝管中，3 000 r/min离心15 min，吸取上清液，血浆尾加压素Ⅱ(UⅡ)和血管活性肠肽(VIP)采用酶联免疫分析法(ELISA方法)，血浆内皮素(ET)采用放射免疫分析法。

2 结 果

2.1 内镜治疗前后血浆UⅡ水平比较 (1)内镜治疗前，Child-pugh A、B、C级患者血浆UⅡ水平比较差异有统计学意义(F=3.310，P<0.05)。不同Child-pugh分级患者治疗后1 d、7 d与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。(2)内镜治疗前，套扎组、硬化组、联合治疗组血浆UⅡ水平比较差异无统计学意义(F=0.011，P>0.05)；3组患者治疗后1 d、7 d与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 不同Child-pugh分级患者内镜治疗前后血浆UⅡ水平比较

表2 套扎组、硬化组、联合治疗组患者内镜治疗前后血浆UⅡ水平比较

2.2 内镜治疗前后ET水平比较 (1)内镜治疗前，Child-pugh A、B、C级患者ET水平比较差异有统计学意义(F=4.924，P<0.05)。Child-pugh A、B级患者治疗后1 d、7 d与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；Child-pugh C级患者治疗后1 d与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7 d与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。(2)内镜治疗前，套扎组、硬化组、联合治疗组ET水平比较差异无统计学意义(F=0.034，P=0.967)；3组患者治疗后1 d、7 d与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 不同Child-pugh分级患者内镜治疗前后 血浆ET水平比较

表4 套扎组、硬化组、联合治疗组患者内镜治疗前后血浆ET水平比较

2.3 内镜治疗前后VIP水平比较 (1)内镜治疗前，Child-pugh分级A、B、C级VIP水平比较差异有统计学意义(F=3.721，P<0.05)；治疗后1 d、7 d与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。(2)内镜治疗前，套扎组、硬化组、联合治疗组ET水平比较差异无统计学意义(F=1.222，P=0.304)；3组患者治疗后1 d、7 d与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 不同Child-pugh分级患者内镜治疗前后血浆VIP水平比较

表6 套扎组、硬化组、联合治疗组患者内镜治疗前后血浆VIP水平比较

3 讨 论

肝硬化是乙醇、病毒、药物、代谢、自身免疫等原因造成的肝细胞的变性、坏死，在反复损伤过程中出现的基质胶原沉积与分解失衡，同时，伴随炎性因子激活、肝星状细胞增殖，免疫系统受损等一系列反应，最后形成肝硬化。肝硬化门脉高压是肝硬化患者最常见的临床表现，食管胃静脉曲张是门脉高压侧支循环中最常见的一种类型，静脉曲张破裂出血已成为肝硬化门脉高压症患者死亡的主要原因[1-2]，因此急需一种快速有效的方法治疗破裂出血所导致的一系列并发症，提高患者生存质量和生活水平。内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化术、组织粘合剂栓塞术逐渐成为预防及治疗静脉曲张破裂出血的首选方法。血管活性物质在肝硬化门脉高压中发挥重要的作用，可引起肝细胞坏死、肝纤维化、再生结节形成、肝循环紊乱、缺血缺氧等级联反应[3-5]，并在一定程度上反映门脉压力的变化。本研究通过测定血浆UⅡ、ET、VIP在内镜治疗前后的变化，推测内镜治疗对门静脉压力的影响。

UⅡ是目前为止发现最强有力的缩血管活性物质[6]。研究表明，肝功能损害程度越重，门脉压力越高，UⅡ水平越高[7]，且UⅡ可作为一种血管生成因子[8]，促进新生血管生成、重建[9-10]，参与侧支循环的建立与开放。本文研究显示，UⅡ在内镜治疗前与肝病严重程度有关，治疗后与治疗前相比无明显变化，三种内镜治疗方法比较UⅡ无明显变化，提示内镜治疗对UⅡ水平无明显影响，对门脉压力无明显影响。

ET是由血管内皮细胞合成的一种强缩血管物质，在高血压、心脏病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病等疾病的进展中扮演非常重要的角色[11]。ET可直接收缩肝硬化门脉高压大鼠的食管静脉，使血管阻力增加，食管静脉曲张加重。本研究结果显示，ET在治疗前与肝功能严重程度有关，内镜治疗前后及三种治疗方法对ET无明显影响，但ET在C级治疗后7 d较治疗前明显升高，可能与治疗后侧支循环血流被阻断，短期内无法建立有效的侧支循环有关；且由于该组研究病例数太少，不能排除试验误差，因此，还需要增加入组病例数，延长随访时间，增加观察指标等进一步研究。

VIP是一种抑制性肠神经递质，具有较明显的血管扩张作用。研究发现，肝硬化时VIP升高，进而引起外周血管舒张，血管阻力减小，内脏血流量增加，形成高动力循环状态。本研究结果表明，VIP在治疗前与肝功能严重程度有关，内镜治疗前后及三种治疗方法对VIP无明显影响，提示内镜食管胃静脉曲张治疗对VIP无明显影响，对门脉压力无明显影响。

综上所述，内镜治疗是肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的首选方法，内镜治疗对血管活性物质UⅡ、ET、VIP浓度变化无明显影响，提示内镜治疗对门脉压力影响较小，因内镜治疗操作简单、安全有效、并发症少等特点，值得临床推广及应用。但因本试验观察例数较少，随访时间较短，未同时测定门静脉血流动力学指标，未能同时结合超声、CT等影像学，还需要完善实验设计，进一步研究。