间歇性口腔食管进食法在帕金森病吞咽障碍患者中的应用

近年来帕金森病（parkinson’s disease，PD）的患病率正持续增加，其中因帕金森致残率达38.7%，而大多数患者表现为吞咽功能障碍，成为帕金森病后常见并发症之一[1-2]，此病正不同程度的影响患者生活质量，但目前临床对帕金森吞咽障碍尚无特效根治法，仅可通过留置胃管鼻饲提供营养，近年来有学者提出不同的置管进食方法对患者预后影响不同，过去常规使用的持续鼻饲进食法会导致吞咽反射减弱，造成误吸和吸入性肺炎[3]。间歇性口腔食管进食法作为一种新型改良的进食法，是指在患者进食前将胃管经口腔插入食管下段，注入流质饮食、液体或药物完毕后立即拔除胃管的营养供给法，呈间歇性，其在临床应用已获得认可[4]。为进一步探讨其在帕金森病吞咽障碍患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年3月—2018年的10月收治的80例脑卒中吞咽障碍患者作为此次研究对象，将其按入院诊治的先后顺序分为对照组与试验组各40例，对照组：男性27例，女性13例，年龄52～85岁，平均（73.51±5.21）岁，病程2～13年，平均（6.12±3.15）年；试验组：男性25例，女性15例，年龄51～86岁，平均（74.12±5.36）岁，病程1～10年，平均（5.28±3.06）年。回顾性分析两组患者的一般资料尚未发现较明显差异（P＞0.05）。可进行比较。

1.2 入组标准

纳入标准：（1）符合英国脑库帕金森症的诊断标准[5]；（2）通过洼田饮水实验筛查后确诊为吞咽功能障碍[6]；（3）患者处于病情恢复期，意识清醒，可进行简单的语言交流；（4）患者及家属知情同意；（5）通过院内伦理委员会批准。

排除标准：（1）伴有全身其他重大疾病者；（2）代谢性疾病及内分泌疾病；（3）因各种原因无法完成随访及资料收集者；（4）不愿参与本研究患者。

1.3 方法

对照组采用常规胃管鼻饲法：协助患者取平卧位，液状石蜡润滑胃管，从一侧鼻孔插入，当胃管插入14～16 cm处时，将病人头部托起前屈，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，再缓缓插人胃管至预定长度，胃管可顺利通过食管口（颈椎骨折患者禁用此法），护士使用一次性注射器检查有无胃液被吸出，证明胃管在胃底。

试验组采用间歇性口腔食管进食法：初次插管应由专业医师利用电子荧光镜确认导管位置，之后的插管可由护理人员或通过培训的患者及家属实施，插管前取液体石蜡润滑，嘱患者取坐位或尽量抬高床头，张口读“啊”，头稍向前倾，将导管以缓慢插入咽反射减弱侧，并嘱患者做吞咽动作，当导管头端越过食管中段后停止，将导管末端位于口腔外距中切牙5 cm处判断为置管位置正确，最后用胶布将导管固定在口唇边缘。在插管过程中应密切观察患者的反应，询问其有无不适感，一旦发现患者有呛咳现象，应考虑是否误入气管，如误入气管应立即拔除。每次注食前先注入少量温开水，根据患者情况进行注食，首选无渣流质饮食或糊状食物，注食300～600 mL/次，温度38～40℃。注食速度应缓慢，以50 mL/min为宜。注食完在患者深呼吸的呼气末下拔管。导管使用后清洗晾干备用，每3天更换1次导管。一般情况下每天插管3～5次。

1.4 观察指标

（1）观察各组插管后心率加快次数、插管耗时、首次置管成功率以及患者接受度；（2）观察两组置管期间误吸及吸入性肺炎发生率。

1.5 疗效评价标准

出院时采用洼田饮水实验评分评估患者的治疗效果[6]，并将疗效分为显效、有效和无效三个级别，显效表示患者吞咽功能障碍消失，饮水实验1～2级；有效表示患者吞咽功能较前有所好转，饮水实验3级；无效表示患者吞咽障碍仍存在，饮水实验≥4级。

1.6 统计学处理

全文数据使用SPSS 19.0统计软件进行计算，将数据资料分为两大类，即计数资料与计量资料，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料用t检验，用（±s）表示，最终以P值是否小于0.05判定其有无统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管后相关指标对比

试验组插管后心率加快次数明显低于对照组，插管耗时短于对照组，首次置管成功率以及患者接受度均高于对照组，差异有意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者误吸和吸入性肺炎发生情况

试验组误吸及吸入性肺炎发生率明显低于对照组，差异对比有意义（P＜0.05），详情见表2。

2.3 吞咽功能恢复效果

试验组吞咽功能恢复效果明显优于对照组，差异对比有意义（P＜0.05），详情见表3。

3 讨论

通常帕金森的病变范围可累及患者的咽喉及食管等部位，出现局部肌肉僵硬，导致组织结构功能退变，神经末梢感受器及反射功能渐趋迟钝，影响正常进食，患者一旦出现吞咽障碍，将会加速体内脂肪和蛋白质的分解，导致蛋白质大量流失，营养不能有效获得，严重影响了疾病的预后[10-11]。目前临床对帕金森吞咽障碍患者提供营养的方法主要有胃管鼻饲法、间歇性口腔食管进食法，前者是临床常用方法，但在帕金森吞咽障碍患者中长期使用，会引起会厌的相对关闭不全，减弱咽反射，导致胃内容物反流，引起较多并发症[12]；后者是指在患者进食前将胃管经口腔插入食管下段，间歇性注入食物，其不仅是一种改良的进食方法，同时也有助于治疗吞咽障碍。但由于此方法尚未在临床普及，患者、家属乃至一些医护人员尚未充分了解间歇性口腔食管进食法的优势与益处，推广应用受到限制[13]。

表1 两组患者插管后相关指标对比

表2 两组患者误吸和吸入性肺炎发生率比较

表3 两组患者吞咽功能恢复效果比较[例（%）]

本研究通过对照分析法，调查常规鼻饲法与间歇性口腔食管进食法在帕金森病吞咽障碍患者中的应用效果，结果显示：试验组插管后心率加快次数明显低于对照组，插管耗时短于对照组，首次置管成功率以及患者接受度均高于对照组（P＜0.05），考虑原因为经口腔管饲不经过鼻腔置管，使患者的不适感大大减少，也避免了上消化道肌群肌张力增加而导致的咽喉部肌肉痉挛，所以，间歇性口腔食管进食法一次性插管成功率明显更高，插管耗时也明显缩短[14]。另外，试验组不仅误吸及吸入性肺炎发生率明显低于对照组，吞咽功能恢复效果也高于对照组（P＜0.05）。考虑原因为：经口腔插胃管更符合人体的生理特点，避免鼻腔刺激，极大程度上减轻患者痛苦，提高舒适度，更容易获得患者认可，同时间歇性口腔食管进食法，既能保障患者营养物质的供应，并且通过胃管在口腔内对无力的舌肌和咽肌的刺激，促进了肌肉收缩，使胃管向口腔后部移动、尝试使喉上举，故经口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的训练，因此患者的吞咽功能恢复效果更佳，生活质量也因此得到提升[15]。

综上所述，间歇性口腔食管进食法在帕金森病吞咽障碍患者中应用效果显著，提高一次性插管成功率高，缩短插管所用时间，明显减轻患者痛苦，提高舒适度，同时有助于改善患者的吞咽功能，患者普遍能够接受。