共享决策模式在急诊高血压患者中的应用研究

高血压是心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的机构和功能，最终导致器官功能衰竭，是十分常见的慢性病，具有病情迁延、并发症高、致残率高等特征[1-2]。《中国心血管报告2017》显示，目前我国约有高血压患者3.1亿人，且超过半数心血管病发病与高血压有关[3]。经急诊入院的高血压患者多为血压短期内急剧升高，多因为治疗依从性差或对疾病知晓率低导致的血压控制不良[4]。因此，提高高血压患者治疗依从性及对疾病的认知，对提高治疗效果，改善预后有重要意义。共享决策模式由美国生命伦理学会于1982年提出，指医护人员应充分考虑患者偏好和价值观以达成一致意见[5]。共享决策模式是以整体护理理念为指导核心，通过提高患者治疗依从性及自我效能达到最佳治疗效果[6]。共享决策模式在国外已广泛应用于急诊心血管疾病护理，该模式强调人的系统性和整体性，能够有效减少急诊工作中的过度医疗行为[7]。国内的医护患共享决策模式应用研究还很少，多为综述及观察性研究[8-10]。本研究探讨医护患共享决策模式在急诊高血压患者中的应用效果，为提高急诊高血压患者治疗、护理效果提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院急诊科2017年1月—2018年1月间就诊的高血压患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国高血压基层管理指南（2014修订版）》原发性高血压诊断标准[11]；（2）意识清楚，可进行有效沟通；（3）知情同意。排除标准：（1）存在认知和交流障碍或不愿配合者；（2）合并严重并发症或病情危重者；（3）合并脑肿瘤、感染、脏器功能严重损害、神经精神性疾病者；（4）既往有精神病史。陪同人员标准：患者直系亲属并可进行有效沟通。排除标准：认知障碍或不愿配合[12-13]。本研究经医院伦理委员会审核并批准通过。最终入选研究对象106例，以数字随机法分为对照组和观察组各53例。两组患者性别、年龄、受教育程度及血压值等一般情况比较见表1。

1.2 研究方法

对照组实施传统护理程序，包括院前初步诊断和入院后分级分区诊疗。诊疗过程中密切观察患者病情变化，遵医嘱熟练完成各项侵入性操作，对患者进行常规心理护理、健康宣教。观察组在传统护理程序中增加共享决策干预措施，通过医护人员对患者治疗信息共享（阐述疾病的发生、发展过程、治疗方案及预期疗效），与患者及陪同家属充分沟通，使患者可根据自身偏好及最佳利益参与到治疗决策中，最终医护陪同患者对诊疗、护理等相关问题作出选择，确定治疗方案。具体如下。

1.2.1 成立研究团队 包括副主任医师2名、主治医师1名、护理组长1名、主管护师3名。由护理组长对团队进行统一培训，共计培训3次，每次2小时，内容包括医护患共享决策理论内涵、发展现状及实施意义，高血压患者医护患共享决策实施方法；研究对象纳入标准及排除标准；统一指导语向患者及家属解释本研究的目的及意义以取得知情同意；团队医生及护士职责及实施注意事项。每名医生和护士根据当日急诊排班情况组成1名医生、1名护士的共享决策小组。医护患共享决策治疗方案根据《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》中高血压分级及治疗方案，并结合相应护理程序，查阅相关文献后总结出各治疗方案优缺点，咨询4个急诊医生及护理专家修订后，形成“高血压患者治疗选择决策表”。决策表内容包括：高血压急症处理第一目标、第二目标、第三目标治疗方案及特殊类型高血压急症治疗方案（脑血管意外、急性心衰、子痫）的具体治疗方式、优缺点、常见并发症、预期费用、治疗预期效果[14]。

1.2.2 实施方法 观察组患者在常规护理基础程序上，由医生根据研究小组制定的决策表内容向患者和家属介绍其治疗方案，包括预期效果、常见并发症及预期费用等。医生根据患者目前病情作出诊断并初步拟定2种以上治疗方案，护士从患者目前就诊的临床情况开始介绍，陈述几种治疗方案，表明患者需要做出决策；根据决策内容探讨未来可能实施的护理措施有哪些；在交流中评估患者心理状态并探索患者价值观和偏好；根据患者偏好情况，阐述进一步治疗和护理计划，与患者共同达成符合患者偏好和价值观的最佳选择。

实施时需护士全程参与且密切观察患者、家属反应及疑虑，评估患者对高血压病的认知情况及期待疗效，解答患者及家属问题，观察患者产生的负性情绪并及时进行心理护理，将患者对治疗方案认知情况及个人决策及时反馈医生。

1.3 观察指标

比较两组患者血压有效控制时间、急诊诊疗时间及并发症发生率和患者满意度情况。血压有效控制时间即为治疗后患者收缩压下降＞35 mmHg，舒张压下降＞25 mmHg所用时间；急诊诊疗时间指自患者入急诊接诊时间至离院；满意度调查以医院急诊满意度调查评价患者就诊期间对医疗和护理满意度，采用连续区间标度法进行评价，标度值0～10分。非常满意：8～10分；基本满意：5～7分；不满意：小于5分，满意度=[非常满意例数（n）+基本满意例数（n）]/总例数（n）×100%。

表1 两组高血压患者一般情况对比

表2 两组急诊平均诊疗时间、血压有效控制时间比较（h，±s）

表2 两组急诊平均诊疗时间、血压有效控制时间比较（h，±s）

组别 例数 血压控制时间 急诊平均诊疗时间观察组 53 4.9±1.4 7.6±2.7对照组 53 5.5±1.2 8.9±2.5 t值 - -2.369 -2.572 P值 - 0.020 0.012

表3 两组满意度评分比较（例）

1.4 统计学方法

选用Excel进行数据整理，SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料（均数±标准差）（±s）表示，计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，分别行相应检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压有效控制时间、急诊平均诊疗时间比较

观察组患者血压有效控制时间及急诊平均诊疗时间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者满意度比较

观察组总体满意度90.57%，对照组总体满意度73.58%，两组患者满意度情况比较，观察组满意度评分明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 医护患共享决策模式在急诊高血压患者中的应用特点

医护患共享决策模式的特点在于能够让患者意识到需要做出改变现状的决策，医生和护士可根据患者偏好与其达成最佳行动协议，促成最终决策[15]。共享决策模式的应用需要满足以下三个条件：（1）患者具有决策能力并意愿且能够参加决策；（2）患者病情有足够时间让患者参与决策；（3）患者疾病有2种以上治疗方案，各有利弊[16]。急诊收治的高血压患者病情特点是高血压治疗依从性较低，血压控制不当导致短期内血压急剧上升，间歇伴有心、脑、肾等器官功能急性损害，病情易反复，患者往往承受较大的心理压力和精神负担，患者的不良心态和负性情绪又往往会影响高血压治疗效果[17-18]。决策模式的实施，可以让患者积极主动参与到诊疗过程中，最大化地将各种因素对治疗效果的影响告知患者，在保障患者知情同意权、选择权的同时也可一定程度上减少医疗纠纷。决策实施过程中需要医护人员充分保障沟通时间，运用通俗易懂的语言与患者介绍病情及决策内容，给予患者总分的精神和情感支持，引导患者参与决策过程，耐心解答患者提问并关注患者心理健康[19]。

3.2 医护患共享决策模式在急诊高血压患者中应用的作用与意义

医护患共享决策被认为是提高急诊心血管患者护理服务质量，实现以患者为中心的服务理念的重要措施。通过研究结果可见，观察组患者血压有效控制时间及平均急诊诊疗时间较对照组明显缩短，患者满意度有所提高。这一结果说明实施医护患共享决策模式在急诊高血压患者中应用对患者血压控制及提高患者满意度，改善患者决策质量有一定效果。这一结果与Kamada T等[20]研究结果一致。刘梅等[21]将该模式应用于门诊老年高血压患者中，研究结果显示医护患共享决策模式还有利于提高老年高血压患者的自我效能水平，提高患者日常有效控制血压能力。

综上，医护患共享决策模式让患者参与到高血压的诊疗决策中，提高患者病情及诊疗方案知晓度，减轻其焦虑、抑郁情绪，从而提高患者治疗依从性，有利于提高患者治疗效果。