建立感控能力评价体系在持续改进医院感控质量中的运用

杨丽仙 申永林 潘琼英 王萍

医院感染的预防与控制是当今医疗机构面临的重大挑战，关系到医疗质量、患者和医务人员的安全，要做好医院感染防控工作，最关键的因素是我们要具备相应的能力，并不断提升该种能力，才能有力推进相关防控措施的落实，切实降低医院感染发生率[1]。国家卫生健康委员办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发的国卫办医函〔2019〕529号文件《关于开展全国医疗机构感染防控排查整顿工作的通知》[2]中，要求医疗机构对员工进行感控能力评价，如何让不同岗位工作人员知晓自身的感控能力是否能胜任本岗位的工作，确实把感控制度及措施落实到日常工作中，规避感染风险。我院建立了医院工作人员感控能力评价体系，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

两次评价均为28个科室，其中临床科室21个，医技及其他科室7个。第1次评价时间为2019年 6月10日—12日； 第2次评价时间为2019年 7月15日—17日，2次抽查人数均为98人。

1.2 方法

1.2.1 检查对象与检查人员 检查对象为全院各临床、医技科室、门诊部工作人员。检查人员为医院感染管理科专职人员。

1.2.2 检查内容 两次评价的内容完全一致，根据原卫生和计划生育委员会颁发的《医院感染管理专业人员培训指南》（WS/T525-2016）中的“规范性附录”[3]和《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》[4]，结合日常感控要求设计评价表，评价表包括4个一级指标、14个二级指标和120个三级指标。见表1。

1.2.3 检查方法 每个科室均抽查4名工作人员，分别为2名医生和2名护士；医技科室无护理人员的抽查2名工作人员，并记录被评价对象的科室、姓名、人员类别，每位工作人员使用一份评价表逐项以现场查看和提问的方式进行。评价结果每个三级指标分优、良、中、差四个等级，现场查看和提问正确率90%及以上的为优，正确率61%～89%的为良，正确率60%的为中，正确率60%以下的为差[5]。

1.2.4 检查程序 （1）感染管理科主任对评价表内容培训专职人员以保证评价的质量；（2）各专职人员在规定时间内完成所分管科室的检查；（3）专职人员采用Excel 2003进行统计分析，按照帕累托法则，以80%为判定依据，即三级指标结果占80%及以上的判定为相应等级，例如三级指标为优秀的占整个三级指标80%者及以上者，则评定为优秀，进而对各个工作人员进行能力评定，评定为优秀者方可认为具备感控能力。没有达到优秀者下次继续追踪检查评价，直至工作人员掌握评价体系中内容。

1.2.5 反馈方式 由医院感染管理科专职人员采用统一的反馈表将结果反馈到各个科室，反馈内容包括被检科室存在的具体问题和评价结果。

1.2.6 后续工作 医院感染管理科将评价结果包括总体情况、项目、各职别工作人员掌握感控知识以及科室的优秀率等多方面进行汇总分析，判断评价体系对促进感控持续质量改进的效果。对突出的问题进行专项培训和改进。

1.3 统计学方法

采用χ2检验计算器V1.70软件进行统计分析，主要统计方法为χ2检验，检验水准α=0.05。

表1 医院工作人员感控能力评价表

表2 两次评价总体统计情况比较

2 结果

2.1 两次评价总体统计情况

第1次评价三级指标3 486个，达优秀的2 518个，优秀率72.23%；第2次评价三级指标3 549个，其中达优秀的3 195个，优秀率90.03%。第 2 次与第 1 次全院评价的优秀率比较，差异有统计学意义（χ2=482.41，P＜0.01）。两次评价总体统计情况比较见表2。

2.2 两次评价各项目情况

第2次评价各个项目除职业防护知识外，其余优秀率均＞85%，健康保健相关感染和手卫生2个内容优秀率＞95%，而第1次评价时仅医疗废物和专科能力2个内容优秀率＞80%。第2次评价各个指标的优秀率均较第1次评价有所提高。增长最快的3个内容分别为健康保健相关感染（增幅65.34%）、安全注射（增幅46.91%）和手卫生（增幅31.72%）。

3 讨论

医院感染不仅给患者带来极大的痛苦，也给医院造成社会效益和经济效益的双重损失，严重影响医疗质量安全[6]。医院感染还将增加患者、医院和国家的公共卫生负担，目前已成为国际关注的热点[7-8]。一线医务人员感控意识欠缺，感控措施未有效落实[9]。根据国家卫生健康委办公厅签发《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）文件要求，要教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中[10]。如何让全体工作人员掌握感控工作的相关要求，这就是感控专职管理人员需要思考并不断寻求方法解决的问题。

为做好感控的各项工作，各级各类医疗机构感控专职管理人员付出了大量的精力，不断促进工作人员感控制度和措施的落实，以期保障医患安全。我院也根据国家新的规范、要求制定相应的规章制度发到全院各科室，要求各科室学习并认真执行，但各科室自行学习掌握感控知识并落实的效果不理想，而全院频繁进行感控知识集中学习培训的方式也不实际。感染管理科每月也有感控督查重点，但往往对每个工作人员的督查都是随机性，被抽查到此项内容的工作人员掌握了，而其他未被抽查的工作人员不清楚感控工作的此项要求。所以督查碎片化，未形成系统的评价体系。

基于这些情况，我院探索建立医院工作人员感控能力评价体系，以持续改进医院感控质量。评价体系分为基础知识、基本理论、基本技能和专科能力4个一级指标、14个二级指标和120个三级指标，罗列了工作人员应掌握的具体内容，并根据国家新要求及时修订评价详细内容。每月各科室感控小组成员对本科室工作人员进行自我评价；感染管理科对全院所有科室进行抽查，确保每个工作人员每年至少抽查到一次。感染管理科抽查后对工作人员未掌握部分进行反馈和考核，科室感控小组成员进行督促和培训，下月再次进行追踪评价，运用PDCA循环不断全面提升工作人员的感控水平。感染管理科对评价结果进行综合分析，针对问题较集中的内容，利用科室晨交班培训或医院集中培训的形式，不断提高工作人员的感控知识和技能。唯有具备足够的医院感染控制知识、具备正确的医院感染控制态度，才能最终转化为良好的感染控制行为[11]。

健康保健相关感染知识由于是国家下发的规范中新提出的定义，在第一次的评价中工作人员多不了解，经过反馈、科室培训后，第二次评价提高的幅度最大，工作人员也掌握了“健康保健相关感染”较“医院感染”涵盖的内容更广泛，而不仅仅指住院患者发生的感染，也掌握了健康保健相关感染监测和报告的内容。安全注射相关知识感染管理科在全院进行培训后，工作人员提升的幅度较大。手卫生相关知识是我们根据WHO手卫生的“五个时刻”进行整理，更利于工作人员理解和记忆，所以在第二次评价时提升的幅度明显。

两次评价结果显示第2 次评价无论从总体、各指标等来看，工作人员感控知识知晓率和感染控制制度、措施执行的优秀率均较第 1 次评价有明显改进，真正达到感控持续质量改进的目的。

医院感染管理已成为当前医疗机构的重点和难点工作。感控专职人员需要不断寻求管理工具，不断改进感控质量。完善院感质控体系建设，对指导基层医疗机构规范开展医院感染管理工作，提升基层医疗机构医院感染管理水平具有重要意义[12]。经过我院的探索，建立工作人员感控能力评价体系，无疑是提升工作人员感控能力和水平的一个好方法。

综上所述，为持续改进感控质量，各医疗机构应根据自身实际情况，建立工作人员感控能力评价体系，以促进医院感染管理工作持续提升。