非胃肠道手术患者术后早期口渴的调查分析

近年来，加速康复外科理念的提出及实施使得麻醉医师更多地参与到患者的围术期管理中，如何能最大程度优化患者的临床路径，减少术后并发症的发生、提高患者的术后舒适度及满意度亦是麻醉医生需要关注的范畴[1]。口渴是一种激起人饮水欲望的主观感受，也是体液平衡调节机制的重要组成部分[2]。手术患者，由于术前及术后早期禁食水、围术期特殊药物的使用、手术带来的显性及非显性液体丢失，及心理因素影响容易出现术后口渴的现象。然而，目前术后口渴并未纳入术后并发症的范畴，亦未引起医务人员的足够重视。但口渴确为患者带来了极为不愉快的体验，降低了患者的舒适度及满意度，甚至在部分患者会引起躁动、谵妄、失眠，一定程度上阻碍了患者术后加速康复[3]。有研究[4]显示，在心脏瓣膜病患者的术后口渴发生率高达100%，但是在其他类型手术的发生率尚未见报道。本研究拟调查本院非胃肠道手术患者术后口渴的发生情况，探讨目前的临床路径是否存在优化的空间，为进行早期干预术后口渴的必要性提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月10日—2019年10月30日之间本院第二住院部行择期手术的患者作为调查总体。纳入标准为：年龄≥18岁，接受非胃肠道手术的患者；排除标准为：因视听力障碍、语言障碍或其他神经系统或精神疾病导致的无法正常沟通交流的患者，受教育年限小于3年的患者，术后进入ICU的患者。本研究共纳入119例患者。其中骨科手术13例，泌尿科手术66例，乳腺甲状腺手术22例，胸科手术12例，神经外科及其他科手术6例。参与调查患者的其他术前及术中情况见表1。

表1 受访者的一般资料（n=119）

1.2 麻醉管理

术前一日晚22：00之后禁食水，术日非首台手术给予500～1 000 mL静脉补液。不使用抗胆碱药物作为术前药，术中由责任麻醉医生决定液体治疗方案，术毕常规用新斯的明及阿托品合剂进行肌松拮抗，达到拔管指征后拔出气管导管送入麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）继续观察。在PACU恢复满1 h后，且达到出室指标后送回病房。无特殊情况下，患者术后6 h后可以饮水，如外科医师有特殊要求则以外科通知时间为准。术后第一天上午由研究人员负责术后随访。

1.3 资料收集

在手术前，由研究人员询问患者的末次饮水时间并记录。通过查阅术前医嘱系统，收集以下资料：年龄、身高、体质量、术前是否进行肠道准备及术日当天术前补液量。

在PACU内，通过查阅麻醉记录单，记录患者的手术开始时间和结束时间，结合术前末次饮水时间，计算术前禁水时长（末次饮水时间至手术开始时间）及术毕禁水时长（末次饮水时间至手术结束时间），同时记录术中正平衡的液体量（总入量减总出量）。在术后1 h时，通过询问患者，收集以下指标：口渴程度（以VAS量表评估，0=完全不渴，100=非常渴且难以忍受）[5-6]，并以此将口渴程度分为重度口渴（70～100分）、中度口渴（40～69分）、轻度口渴或不渴（0～39分）三个等级，同时记录患者对喝水的主观意愿分级（四个等级：非常愿意、比较愿意、无所谓、不愿意）。

术后第一日，由研究人员进行术后随访，通过询问患者，收集并记录以下指标：患者对术后6 h内禁止饮水的主观体验分级（三个等级：很痛苦、比较痛苦、尚可接受）、术后6 h内口渴最高程度的VAS评分、术后当日的主观舒适度（以VAS量表评估，0=极度不舒适，100=非常舒适）。此外，询问患者术后6 h内禁止饮水在多大程度上影响术后当日的舒适度（以百分制计），同时询问患者在术后当日是否存在口渴、疼痛、不能下床活动、恶心呕吐、睡眠困难、包括尿管刺激在内的其他不适等不良事件，并根据各不良事件对自己造成的不舒适程度进行排序。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计描述。计数资料以（n，%）表示；正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示。

2 结果

2.1 术后1 h时患者的口渴情况

术后1 h时，有72.3%的患者均出现中重度口渴的现象，具体的口渴程度分级见表2，其中具有主观饮水意愿的患者比例为63.9%。

2.2 术后6 h时患者的口渴情况

术后6 h时，患者术后中重度口渴的比例增至89.1%（表2）。同时本研究还调查了其他五种常见的术后不良事件的发生情况，即术后当日的疼痛、不能下床活动、恶心呕吐、睡眠困难、包括尿管刺激在内的其他不适。笔者发现，术后口渴的发生比例（96.6%）甚至高于术后疼痛（71.4%），且术后口渴位居患者不适原因首位的比例（29.6%）亦高于术后疼痛（27.1%）（表3）。

2.3 术后当日患者的主观体验及舒适度

患者对于“术后6h内禁止饮水”这一规定的主观体验是，有46.2%的患者表示“痛苦”，口渴程度VAS中位数超过75分。尽管另外53.8%的患者对这一规定做出了“尚可接受”的评定，但其VAS口渴评分的中位数亦较高（表4）。

表2 患者术后的口渴程度分级 [例（%）]（n=119）

表3 术后6 h内常见不良事件的发生比例及其占患者不舒适原因首位的比例 [例（%）]（n=119）

表4 患者对“术后6 h内禁止饮水”的主观体验分级

接受调查的患者术后当日的中位舒适度评分为70分，且自诉“术后6 h内禁止饮水”在中位比例为25%的程度上影响其在术后当日的舒适度。

3 讨论

通过本调查发现，术后中重度口渴在术后1h的发生比例高达72.3%，且口渴程度因为“术后6 h内禁止饮水”这一规定而逐渐加重。在术后6 h时，中重度口渴的发生比例增至89.1%，这一比例甚至高于术后疼痛。其中46.2%的患者对此表示“痛苦”。更重要的是，在常见的六种术后不良事件中，口渴超越疼痛成为影响患者术后不适的首位原因。这提示医务人员一定要重视术后口渴这一不良事件。

本研究中，术后中重度口渴发生的比例非常高，可能与本院目前围术期外科患者的临床处理路径不够优化有关。由此笔者反思，第一，尽管最新ASA指南推荐，对无禁忌证的择期手术患者，术前2 h可以饮用清饮料[7]，且研究表明术前2 h饮用碳水化合物，能显著改善患者的术后舒适度[8]。但是本调查中，患者仍然被要求术日前一晚22：00后禁食水。第二，尽管本调查入选的患者都是非胃肠道手术的患者，但术前进行肠道准备的比例仍有72.3%，由此笔者呼吁外科医生应当重新审视肠道准备的必要性[9-10]，尤其对于非胃肠道手术的患者[11]。在目前加速康复理念下，即使对于部分肠道手术，亦不需术前常规肠道准备[1]。第三，对于非胃肠道手术，“术后6 h内禁止饮水”的这一临床常规，尽管其与当下多数专家共识推荐意见一致[12-13]，但确实在很大程度上加剧了患者术后的口渴程度。值得提出的是，目前已有部分共识对此项规定提出质疑，并认为麻醉苏醒完善即可进水[14-15]。

本研究有以下局限性，首先，本研究的第二次术后随访是在术后第一天上午开始的，所以对患者术后6 h的资料收集可能存在回忆偏倚。其次，由于部门分散及人力资源有限，本研究未能涵盖位于其他院区的妇产科手术患者。

术后疼痛及术后恶心呕吐作为不良事件，目前已得到外科医生及麻醉医生的充分关注，但是对于术后口渴的普遍性、严重程度及其不良影响的认识仍有不足。本研究以横断面调查的形式，通过分析口渴的发生率及严重程度分级，旨在引起医务人员对于术后口渴这一不良事件的充分认识，以便进一步改进医疗常规，倡导在保证安全的前提下对术后口渴进行早期干预。

尽管术后恢复饮水的具体时机仍未确定，但延续陈旧的“术后6 h内禁止饮水”确实增加了患者的痛苦，有悖于目前倡导的加速康复理念。有学者[2]建立了有关术后即刻口渴管理的临床路径，该路径下，当患者意识清楚、恢复保护性吞咽及咳嗽反射、无恶心呕吐时就可以开始进行缓解口渴的措施。但这一临床路径的安全性尚未得到前瞻性研究的验证，是未来研究的方向。