加速康复外科理念在重症肺炎患者中的应用*

——袁筱祺 李 群 侯冷晨 张 英 滕秩轶 胡琦敏 苏 琦*

1 南京医科大学附属上海一院临床医学院 上海 200080 2 上海交通大学附属第一人民医院 上海 200080 3 上海申康医院发展中心 上海 200127

社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(Health Care-Associated Pneumonia，HCAP)和呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)均可发展为重症肺炎，重症肺炎病死率高达30%～50%，可导致严重并发症，加重患者医疗经济负担[1]。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念最早由丹麦结直肠外科医师Kehlet教授提出[2]。目前，其已在胃肠外科、胰腺外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、妇科等领域取得了成效，减少了术后并发症发生，缩短了患者住院时间，降低了病死率，促进了医疗质量管理思维改变和临床技术创新[3-4]。危重症患者特别是滞留ICU较长时间的重症肺炎患者，其承受各种医源性和疾病本身应激较多，住院时间延长，更容易继发院内获得性感染，导致病情加重。本研究将ERAS理念应用于ICU重症肺炎患者治疗中，并与常规重症肺炎患者治疗方式进行比较，分析医疗质量关键指标变化情况，以期促进ICU重症肺炎患者快速康复。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月-2020年12月入住某院ICU的重症肺炎患者225例进行分组研究。

纳入标准：符合美国感染病学会/美国胸科学会制订的重症肺炎判定标准，包括两项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可纳入诊断。主要标准：(1)气管插管需要机械通气；(2)感染性休克液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)PaO2/FiO2≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和/或定向障碍；(5)血尿素氮≥20 mg/dL；(6)白细胞减少症(WBC<4×109/L)；(7)血小板减少症(PLT<100×109/L)；(8)体温降低(中心体温<36℃)；(9)低血压需要液体复苏。

排除标准：(1)肿瘤侵犯重要血管或重要脏器，或出现远处转移；(2)在入组前6 w有心肌梗死；(3)人免疫缺陷病毒感染；(4)怀孕或哺乳；(5)年龄<18岁；(6)不复苏或不治疗；(7)持续性植物状态(去皮质综合征)；(8)依从性差。

根据是否引入ERAS理念指导治疗分为ERAS组与对照组。ERAS组纳入患者111例，对照组纳入患者114例。所有患者的病史、查体及辅助检查资料均符合重症肺炎诊断标准。ERAS组中，男74例(66.67%)，女37例(33.33%)；平均年龄(63.9±16.1)岁。对照组中，男63例(55.26%)，女51例(44.74%)；平均年龄(63.3±15.8)岁。两组患者的年龄(T=0.018，P=0.766)、性别(T=1.395，P=0.239)差异无统计学意义，数据分组具有可比性。

1.2 治疗方案

两组患者入院时均通过询问病史、常规体格检查和辅助检查等了解一般情况，入院后均进行生命体征常规监测及抗感染治疗。

1.2.1 对照组 对照组患者根据病情给予常规治疗和护理。常规治疗包括氧疗或气管插管、抗感染、祛痰等，常规护理包括入院健康宣教、心理干预、生命体征监测、体位护理、疼痛干预和并发症预防护理等，并严密观察患者身体状态和气道情况,及时吸痰，保持气道通畅。

1.2.2 ERAS组 ERAS组患者基于常规治疗，引入ERAS理念，实施加速康复治疗方案。从患者呼吸运动病理生理机制入手，通过加强呼吸肌群力量和保持气道通畅两方面努力，促进患者肺通气换气功能快速恢复。具体方法为：由康复科、中医科、营养科、呼吸治疗组、护理部共同组成重症肺炎加速康复指导小组，配合管床医生，对收住患者实施全流程的加速康复指导及治疗。

一是合理评估，充分营养支持。营养科医师应用重症营养风险评分，对ERAS组患者进行评估，重点关注营养状况及营养风险[5]，根据病情和意识状况，针对性制定营养方案。

二是加强患者主动、被动活动。对于氧疗患者，由护理组辅助患者每天上午9:00及下午3:00床边站立、行走15 min；对于气管插管患者，每天晨起停镇静药物，并唤醒1 h，嘱手脚主动活动5 min～15 min(根据病情决定)，康复科、中医针灸科通过床边关节松动训练、四肢伸缩护理、气压治疗、针灸治疗等进行被动肢体活动。患者生命体征趋于平稳后,加强主动训练，由康复科、护理部根据患者病情，采取床尾拉力带训练，鼓励其尽早下床活动[6]。早期下床行走采用支架辅助锻炼，训练时应在医护人员或家属的陪伴下,严格遵照手扶床站立→依扶站立→自己站立→床边小范围活动→床边大范围活动→随意活动顺序逐渐增加活动量,由被动锻炼逐渐转变为主动锻炼，加速呼吸肌力恢复。

三是加强气道管理。重症肺炎患者的气道管理质量是决定治疗效果的重要因素[7]。因此，结合ERAS强调的早期主动及被动活动、营养治疗的阶段性策略，建立以呼吸治疗师为中心的气道管理模式。主要由呼吸治疗师负责，借助机械辅助排痰装置，在心理疏导、病情观察基础上加强气道湿化、雾化吸入、叩背护理。氧气雾化吸入可利用高速氧气流形成气雾，以弥散形式沉降于呼吸道粘膜表面，达到供氧、湿化气道的目的。振动排痰机集叩击、震颤、定向挤推功能为一体，为患者震动排痰，每日3次，促进肺部和呼吸道深部痰液顺利排出，提高肺部感染控制效果。

四是进行心理评估与干预。精神心理科医师对每一位患者进行术前、术后心理焦虑评估，根据评分结果采取心理疏导，给予必要的认知干预和心理支持。

1.3 观察指标

从医院信息系统中收集患者医疗关键指标数据，比较ERAS组和对照组重症肺炎患者的住院费用、住院天数、ICU治疗天数、机械通气时间、死亡比例等。

表1 两组患者住院情况比较

表2 两组患者机械通气情况比较

表3 两组患者死亡情况比较

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 两组患者住院情况比较

两组患者的住院费用(t=54.353，P=0.000)、住院天数(t=24.557，P=0.000)、ICU治疗天数(t=30.778，P=0.000)差异具有统计学意义，ERAS组住院费用、住院天数及ICU治疗天数均低于对照组。见表1。

2.2 两组患者机械通气情况比较

两组患者是否进行机械通气(χ2=57.062，P=0.143)不具有统计学意义，说明两组患者病情程度相对一致，具有可比性。

两组患者进行机械通气时间(χ2=61.856，P=0.000)具有统计学意义，ERAS组平均机械通气时间低于对照组。见表2。

2.3 两组患者死亡情况比较

两组患者死亡情况(χ2=0.215，P=0.643)不具有统计学意义，ERAS组死亡率略低于对照组。见表3。

3 讨论

重症医学学科的快速发展，使得越来越多的患者能够从最初严重应激的状态中存活下来，但不能完全恢复，进展成慢性危重症，导致患者病情迁延不愈，延长了住院时间，增加了住院费用，给医疗机构和患者造成了沉重的负担[8]。重症肺炎患者及家属因为面临巨大的经济压力，往往具有恐惧心理，使患者康复受到影响。有文献表明，重症肺炎为ICU中最常见、最严重的呼吸系统疾病之一，约占临床肺炎的15%～20%，可合并脓毒血症、休克、多器官功能衰竭等，是导致患者死亡的重要原因[9]。ERAS是以患者为中心，由外科、麻醉、护理、营养等多学科合作，采用基于循证医学证据的围术期综合措施[10]。本研究引入ERAS理念，围绕重症肺炎患者诊疗全过程进行动态、持续、个体化评估，采取一系列措施加快其康复[11-12]，从而优化了临床管理。

ERAS以循证医学证据为基础，通过多科室协作，对围术期临床路径予以优化，从而缓解了围术期应激反应，减少了术后并发症，缩短了住院时间，促进了患者康复。临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以患者为中心，既要达到快速康复目的，又要兼顾患者基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况。因此，管理层面须构建ERAS管理团队，制订ERAS策略及流程，并监管运行情况；同时，各相关科室医疗组骨干成员组成ERAS工作团队，负责ERAS流程的实施、记录以及数据的收集、反馈，以帮助ERAS管理团队做出流程的优化调整。

需要注意的是，由于本研究侧重于重症肺炎患者ERAS全过程应用，拓展到其他病种仍然需要结合患者病情特点、治疗方案、可能出现的并发症等具体情况进行个体化修订。随着ERAS理念在多种复杂疾病中的推广，相应ERAS多学科诊疗团队也会逐渐完善，通过经验积累和多中心研究，可能形成针对多种非手术病种的ERAS临床路径和诊疗指南，持续推进医院发展，提升患者满意度。