TPKEP预防良性前列腺增生术后尿失禁的疗效研究*

刘 鹏，姚 雷，王雪松，刘 珍，安 康

(辽宁省人民医院泌尿外科，沈阳 110016)

前列腺增生症(BPH)是前列腺的良性病变，是由于男性雄激素失衡引起的间质增生。具体机制尚不清楚，现多认为是由腺上皮细胞、间充质细胞的增殖和细胞凋亡的失衡引起[1]。雄激素和雌激素之间的相互作用，前列腺间充质细胞与腺上皮细胞之间的相互作用，生长因子、神经递质和遗传因子都是引起前列腺增生的因素[2]。手术治疗是BPH患者的主要治疗方法，包括经尿道双极等离子前列腺剜除术(TPKEP)经尿道前列腺剜除术、经尿道双极等离子前列腺电切术(TPKRP)[3]，但无论采用哪种手术均会导致并发症的发生。其中，尿失禁是经尿道前列腺切除术后的主要并发症之一，持续严重的尿失禁严重影响患者的生活质量[4]，对BPH患者的生理和心理影响不容忽视。BPH术后尿失禁的发生率不仅与手术方法有关，且与病例的选择和手术技术的掌握程度密切相关[5]。为了探讨TPKEP手术治疗良性BPH中的效果，本课题组选取拟实施前列腺手术治疗的BPH患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年3月本院拟实施前列腺手术治疗的120例BPH患者作为研究对象，分为TPKEP组和TPKRP组，各60例。纳入标准：(1)符合中华医学会泌尿外科学分会(CUA)BPH临床诊治指南中BPH的诊断标准；(2)国际前列腺症状评分表(IPSS)大于7分，最大尿流率(Qmax)<15.0 mL/s；(3)超声测定患者前列腺体积50～150 cm3；(4)患者签署知情同意书。排除标准：(1)前列腺、泌尿系统恶性肿瘤；(2)尿路结石；(3)瘢痕体质患者；(4)泌尿系统、生殖系统感染；(5)凝血系统疾病；(6)双侧上尿路梗阻；(7)合并其他类型的手术禁忌证。TPKEP组年龄56～83岁，平均(68.7±6.1)岁；术前前列腺体积(86.9±18.4)mL；Qmax(7.5±2.0)mL/s；IPSS(23.8±3.9)分；合并疾病：高血压17例、糖尿病8例。TPKRP组年龄54～85岁，平均(69.3±6.1)岁；术前患者前列腺体积(89.0±17.2)mL；Qmax(7.2±2.1)mL/s；IPSS(24.4±3.2)分；合并疾病：高血压20例、糖尿病5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理委员会要求。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

TPKRP组在连续硬膜外麻醉下取截石位，沿尿道放置电镜在膀胱中，从膀胱颈至精阜在5点至7点方位切开一条纵向凹槽，以到达前列腺包膜，并注意避免切穿膀胱颈。以相同方式处理两侧和前叶，对于明显中叶增生的患者，首先在5点和7点方位切开1条纵向凹槽作为标记，再将增生的中叶切开至精阜，然后在1点至5点方位和7点至11点方位切开两侧，最后处理前列腺尖端。切割过程中注意不要损坏尿道外括约肌。用冲洗器冲洗标本后，再次小心地止血，留置三腔导尿管并继续冲洗。

TPKEP组置镜及观察方法同TPKRP组。在精阜的前缘切开尿道黏膜并找到前列腺包膜分别在5点和7点方位从尿道切开两个深槽至精阜，并在精阜汇合并剥离中叶。沿前列腺外科包膜向膀胱颈后唇逆行剥离中叶，并在5点和7点方位切入膀胱，止血。沿精阜的平面顺时针或逆时针将两侧叶剥离，断开连接的纤维束，并在前叶12点方位处汇聚。将外科包膜在11点和1点方位水平剥离，切入膀胱并切断剥离的腺体与膀胱颈之间的连接。剥去的腺体平面向5点和7点方位接近。切开12点方位连接的尿道黏膜和腺体，将整个腺体与外科包膜分开，并注意防止尿道括约肌受损。快速清除阻塞血液流动的腺体，用冲洗器冲洗标本后，再次小心止血，并持续冲洗留置的三腔导尿管。

1.2.2观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间、术后24 h血红蛋白(Hb)下降值；手术前后Qmax、膀胱残余尿量(PVR)、IPSS、尿失禁的发生率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h Hb下降值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；TPKEP组膀胱冲洗时间、尿管留置时间均低于TPKRP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组手术前后尿动力学、IPSS比较

术前、术后3个月两组Qmax、PVR、IPSS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，两组术后Qmax升高，PVR、IPSS降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后尿动力学、IPSS比较

2.3 两组术后尿失禁发生率比较

术后7 d TPKEP组尿失禁发生率高于TPKRP组(P<0.05)。术后2周及术后3个月两组尿失禁发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后尿失禁发生率比较[n=60，n(%)]

3 讨 论

几乎所有的BPH老年患者随着年龄的增长都会出现前列腺体积的增大，且排尿困难的症状也会逐渐增加，在疾病的早期阶段，口服α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂可以在一定程度上缓解排尿困难的症状，但是不能根除[7-8]。当疾病发展到后期时，通常有必要去除增生腺体以去除下尿路梗阻并改善排尿困难的症状[9]。经尿道前列腺切除术仍是公认的BPH治疗金标准，该方法具有手术创伤少，术中失血少和术后恢复快等优点[10]。但是，经尿道前列腺切除术较局限，手术过程中不能完全清除增生腺体，残留的增生腺体组织较多，手术并发症较多。

TPKEP是基于前列腺过渡区腺体和尿道区域腺体的解剖学特征来挤压周围腺体而形成的外科包膜，找到增生腺体与外科包膜之间的间隙，并沿该间隙将增生腺体完全剥离，同时阻断供应增生腺体的血管，然后迅速无血切除增生腺体组织[11-12]。TPKEP可以在操作期间视野清晰，术中减少出血，降低发展为血容量过多和低钠血症为特征的经尿道切除综合征的风险[13]。但尿失禁仍是手术后最常见的并发症，尤其是在拔除尿管后的短时间内发生[14]。

本研究结果显示，TPKEP组膀胱冲洗时间、尿管留置时间均明显低于与TPKRP组，主要是由于在手术过程中使用钝性剥离去除前列腺增生腺体，仅对出血点电凝止血，止血较为准确。因此，术后出血少，且膀胱的连续冲洗时间相应地缩短。研究结果显示，术后7 d TPKEP组尿失禁的发生率明显高于TPKRP组，主要原因是切除增生腺体后，尿道前列腺腔增大，膀胱压力高于尿道内压引起的压差；手术中尿道外括约肌过度伸展，会导致疲劳损伤，甚至部分肌纤维断裂，从而导致暂时的功能受损；前列腺尖部切除过多，尿道外括约肌不能完全闭合；膀胱颈部在12点方位处黏膜切除较多，损害前肌纤维。术后2周和3个月，尿失禁的发生率无明显差异。说明这两种方法在治疗BPH患者中都是安全有效的。

Qmax和PVR、IPSS是本研究的主要观察指标[15]。BPH疾病进展主要是下尿路症状加重，使生活质量下降、Qmax进行性下降，出现血尿、反复泌尿系感染及肾功能损害等并发症[16]。由于下尿路症状恶化而导致的生活质量下降需要通过IPSS和生活质量评分进行量化。最大尿流速度的逐步下降和残余尿量的增加也增加了前列腺增生临床进展的风险，并且是评估该风险的重要因素[17-18]。本研究结果显示，两组术后的Qmax较术前均明显升高，PVR、IPSS较术前均明显降低，表明TPKEP手术方法可以有效清除更多的组织。原因是术中可以完全阻断前列腺滋养动脉和静脉的血流，术中出血减少，手术视野清晰，外科包膜与增生腺体之间的边界很清楚，下尿路症状恶化风险大大减少。

目前临床上已有关于TPKEP和TPKRP两种手术方法治疗BPH的疗效及术后并发症研究，并发症包括发生包膜穿孔、膀胱损伤、膀胱刺激征和尿失禁等[19-20]。关于两种方法治疗后严重不良反应尿失禁发生情况研究较少，因此，本研究通过比较两种方法治疗疗效，尿动力学、IPSS及尿失禁发生率，来找到值得推广的安全性高的手术法。

综上所述，TPKEP较TPKRP的膀胱冲洗时间、尿管留置时间更短，早期尿失禁发生率较高，但远期尿失禁发生率与TPKRP差异不大，值得推广使用。