氢吗啡酮与右美托咪定联合用于腹腔镜胆囊切除术超前镇痛的效果研究*

尹明明，胡知齐△，张小龙

(安徽省第二人民医院：1.普外科；2.麻醉科，合肥 230041)

随着微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛开展，其具有创伤小、恢复快的优点。但CO2气腹刺激腹膜，引发内脏痛，故术后镇痛仍是临床需要解决的问题。超前镇痛旨在疼痛出现前即采取措施，强调镇痛的时间性和有效性，通过抑制痛觉敏感减轻疼痛[1]。氢吗啡酮是一种强效阿片类镇痛药，在疼痛治疗中应用广泛；右美托咪定是一类α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制。近年来，氢吗啡酮与右美托咪定联合在多种外科手术中广泛应用[2-4]，本研究旨在观察腹腔镜胆囊切除术中联合应用氢吗啡酮与右美托咪定超前镇痛的效果，为其临床合理应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月至2018年8月本院90例腹腔镜胆囊切除患者为研究对象，分为对照组、超前镇痛组和联合超前镇痛组，每组各30例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者常规监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。对照组切皮前静脉滴注生理盐水50 mL；超前镇痛组切皮前10 min静脉滴注氢吗啡酮(20 μg/kg)，稀释于50 mL生理盐水中；联合超前镇痛组切皮前10 min静脉滴注氢吗啡酮20 μg/kg+右美托咪定1 μg/kg,稀释于50 mL生理盐水中。3组按照瑞芬太尼4 ng/mL，丙泊酚3 μg/mL，阿曲库铵0.8 mg/kg进行静脉快速靶向诱导，行气管内插管后给予容量控制呼吸。手术方式全部为腹腔镜下手术，术中以瑞芬太尼(3～5 ng/mL)、丙泊酚(2～3 μg/mL)、阿曲库铵6～7 μg·kg-1·min-1，持续泵入维持，术毕前5 min停药。拔出气管导管观察15 min后送回病房。

1.2.2观察指标与评价方法

(1)停用麻醉药物后自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间。(2)术前(入室即刻，T1)、术毕(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)及拔管后30 min(T5)各时间点的HR、MAP及SpO2。(3)拔管后30 min(T5)、60 min(T6)、120 min(T7)、240 min(T8)、12 h(T9)和24 h(T10)的镇痛效果，采用疼痛视觉模拟评分表(VAS)评分[5]：评分范围为0～10分，0分为不痛，10分为剧痛，0～3分为无痛或者轻微疼痛，镇痛效果较好；4～6分为疼痛且影响睡眠，但尚能忍受，镇痛效果基本满意；7～10分为疼痛难忍，严重影响生活，镇痛效果差。观察并记录3组患者术后不良反应的发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间比较

3组自主呼吸恢复时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，联合超前镇痛组及超前镇痛组拔管时间减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间比较

2.2 3组各时间点HR、MAP和SpO2比较

与对照组比较，超前镇痛组T2～T4 HR降低，联合超前镇痛组T2～T5 HR降低，且联合超前镇痛组T4、T5 HR较超前镇痛组降低(P<0.05)。与对照组比较，超前镇痛组及联合超前镇痛组T2～T5 MAP降低，且联合超前镇痛组T3～T5 MAP较超前镇痛组降低(P<0.05)。3组SpO2组间比较，差异无统计学意义(P=0.707)，但T3～T5 SpO2与T1、T2比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组HR、MAP、SpO2比较

2.3 3组各时间点VAS评分比较

与对照组比较，超前镇痛组及联合超前镇痛组T5～T10 VAS评分降低(P<0.05)。在T5、T6、T7时间点，联合超前镇痛组较超前镇痛组VAS评分降低(P<0.05)，见表4。

表4 3组各时间点VAS评分比较分)

2.4 3组术后不良反应发生情况比较

3组均未出现呼吸抑制，3组尿潴留、恶心呕吐及皮肤瘙痒等不良反应发生情况比较，差异有统计学意义(F=11.065，P=0.023)。与对照组比较，超前镇痛组及联合超前镇痛组不良反应发生率降低(P<0.05)，而超前镇痛组与联合超前镇痛组比较，差异无统计学意义(P=0.198)，见表5。

表5 3组术后不良反应发生情况比较[n=30,n(%)]

3 讨 论

本研究通过观察不同分组对患者术后自主呼吸恢复时间、血流动力学、镇痛评分和不良反应的影响，为氢吗啡酮联合右美托咪定超前镇痛的应用提供临床依据。结果显示，氢吗啡酮与右美托咪定合用在腹腔镜胆囊切除术超前镇痛中有良好的效果，优于氢吗啡酮单独应用，可有效缩短术后自主呼吸恢复时间，保持血流动力学稳定，降低VAS评分并有效减少术后不良反应的发生。

腹腔镜胆囊切除术开展广泛，常接台进行，对麻醉质量要求高，既要求较好的镇静、镇痛和血流动力学稳定，又要求术后尽快苏醒和恢复。腹腔镜手术虽较传统手术创伤小，但术后疼痛更为复杂多样，除切口疼痛外，应用瑞芬太尼还可引发术后痛觉过敏，CO2气腹还可引发局部组织酸中毒和内脏黏膜缺血导致的疼痛，表现为膈下胀痛，此外人工气腹的张力对膈肌纤维产生牵拉可对膈神经产生损伤，导致肩部反射性疼痛。因此，术后镇痛尤为重要。超前镇痛通过在疼痛刺激前先给予镇痛药，阻滞伤害性感受，达到增强术后镇痛的目的，并减少镇痛药的用量，提高手术安全性[6]。氢吗啡酮为强阿片受体类药物，既可以通过抑制P物质释放达到阻滞疼痛从外周传往中枢神经系统的作用，又能直接作用于疼痛中枢而抑制疼痛的下行传导，且无呼吸抑制[7-8]。右美托咪定属于高选择性α2 受体激动剂,通过激动交感神经末梢的突触前α2 受体,抑制中枢神经系统兴奋,减少去甲肾上腺素的释放,可发挥近似自然睡眠的镇静、镇痛作用；同时，其能抑制刺激信号向大脑传递,减少机体应激反应,可维持患者血流动力学的稳定[9]。研究表明，右美托咪定联合应用阿片类药物，不仅镇痛效果提升，且有效降低苏醒期躁动、减少应激，并降低心脑血管意外的发生率[10-12]。因此，本研究选择联合应用氢吗啡酮及右美托咪定进行超前镇痛。

本研究发现，联合超前镇痛组可减少患者术后自主呼吸恢复时间及拔管时间，可见联合超前镇痛可加快术后复苏。联合超前镇痛组术后HR及 MAP变化最小，对于稳定血流动力学效果明显。拔管后30 min至12 h超前镇痛组及联合超前镇痛组的VAS评分均低于对照组，可见超前镇痛效果明显，且拔管后30～120 min，联合超前镇痛组VAS评分更低。此外，拔管后24 h联合超前镇痛组仍可降低VAS评分，可见联合超前镇痛组镇痛效果更加明显、持久。同时，联合超前镇痛组可降低不良反应的发生率。

近年来有关右美托咪定与阿片类麻醉药联合应用的研究不断开展，周健泉等[13]发现静脉注射氢吗啡酮用于腹腔镜手术效果明显，患者拔管时对MAP和HR影响较小，减缓躁动反应，镇痛效果明显。研究发现氢吗啡酮超前镇痛还可以降低体内外周血血浆皮质醇及白细胞介素-6的水平[14]。袁秀仪等[15]发现在老年患者术中应用右美托咪定联合氢吗啡酮可加快患者恢复，缩短住院时间，提升治疗安全性及患者满意度。此外，瑞昔布钠和地佐辛联合用于乳腺癌根治术也有较好的效果[16]，以上研究均与本研究结果类似。

综上所述，氢吗啡酮与右美托咪定联合用于腹腔镜胆囊切除术超前镇痛安全性高、镇痛效果优异，并可有效维持血流动力学稳定，麻醉后不良反应的发生率低，值得临床推广。