直肠癌保肛术后吻合口瘘发生因素分析

李霖，刘雁军，张元川，杨华武，李云涛

西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院普通外科，四川 成都 610041

直肠癌为临床常见的消化道恶性肿瘤之一，数据显示国内直肠癌发病率及病死率均居癌症谱第5位[1]。不论是原发肿瘤还是复发肿瘤，外科完整切除仍为直肠癌首选治疗方法，即便是对于晚期病人，采用手术与放疗、化疗等方法综合治疗也可一定程度改善治疗效果[2-3]。腹腔镜技术用于治疗直肠癌已有20多年的历史，目前已成为我国《结直肠癌诊疗规范》中的标准方案之一[4]。保肛术避免人工肛门给病人生理及心理上造成的不良影响，可提高病人的术后生活质量，但保肛术后吻合口瘘的发生率较高一直是影响病人预后的危险因素，病人保肛术后发生吻合口瘘，围术期死亡率可高达18.6%，同时发生吻合口瘘可增加其他并发症的发生率[5]。目前关于直肠癌病人腹腔镜与开腹手术后吻合口瘘发生率比较方面的研究虽有相关报道，但多以单因素分析为主[6-7]，吻合口瘘的发生受多种因素的综合影响，有必要通过多因素分析以综合考虑各因素的影响，进一步明确不同手术方式对直肠癌术后吻合口瘘发生的影响。

资料与方法

一、纳入排除标准及一般资料

选择2012年1月至2019年12月在我院接受保肛术治疗的直肠癌病人1 594例进行回顾性分析。纳入标准：(1)病人均经术后病理确诊为直肠癌，第7版美国癌症联合委员会(AJCC)[8]TNM分期Ⅰ～Ⅳ期；(2)择期手术，术前无急性出血、穿孔或肠梗阻等并发症；(3)美国麻醉师协会(ASA)[9]分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；(2)有既往腹部手术史、腹腔广泛粘连者；(3)合并其他恶性肿瘤者；(4)妊娠期及哺乳期妇女；(5)随访资料不全者。1 594例病人中男性905例，女性689例；年龄为(51.08±15.28)岁，年龄范围32～74岁；TNM分期Ⅰ期451例，Ⅱ期632例，Ⅲ期296例，Ⅳ期215；ASA分级Ⅰ级553例，Ⅱ级604例，Ⅲ级437例；开腹手术519例，腹腔镜手术1 075例。

二、方法

1.资料收集 收集病人性别、年龄、术式、体质量指数(BMI)、肿瘤大小、TNM分期、ASA分级、术前合并症情况、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、术前治疗情况、术中出血量、手术时间等基本病历资料信息。根据术前血红蛋白、术前血清白蛋白、术前治疗情况、术中出血量、手术时间平均值整数作为界值进行分组。

2.手术方法 病人均严格根据肿瘤根治术原则进行手术，行腹腔镜手术治疗者视肿瘤位置分离肠系膜血管后以钛夹夹闭离断，超声刀分离肠系膜，分离至肠壁边缘后游离结肠外侧腹膜、肝曲或脾曲，切除原发癌灶、肠系膜以及区域淋巴结，近端肠管切除距离肿瘤边缘超过10 cm，远端肠段切除范围距边缘距离直肠超过2 cm，结肠超过5 cm，标本以保护套保护，视肿瘤位置切开腹壁5 cm后取出标本。将肠管残端拖出腹腔，以吻合器体外吻合后还纳腹腔，对于吻合不满意可直接缝合加固，以无菌生理盐水冲洗腹腔，常规放置引流管，缝合切口。行开腹手术者在腹部正中作切口，其余操作同腹腔镜手术。

3.吻合口瘘诊断标准[10-11](1)术后体温正常5～10 d后突然出现无法控制的高热；(2)血常规检测中白细胞计数及中性粒细胞构成比水平升高；(3)引流液中出现粪水样液体、食物残渣或脓液；(4)口服亚甲蓝后在引流管可引出蓝色液体；(5)CT显示吻合口水肿，周围出现炎性渗出、积液，肠壁不连续。根据吻合口瘘发生情况分析不同临床资料及手术类型对吻合口瘘发生率的影响。

三、统计学方法

采用SPSS(22.0版)统计软件进行数据分析，计数资料行χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、 病人术后并发症发生情况

本研究1 594例病人中术后出现并发症者372例(23.34%)，其中吻合口瘘186例(11.67%),占所有并发症的50.00%，其他并发症包括：切口感染34例、术后肠梗阻32例、心脑血管并发症35例、栓塞27例、腹壁下动脉出血21例、输尿管损伤21例、小肠损伤致肠瘘16例。186例吻合口瘘病人中67例保守治疗，119例行手术治疗。

二、直肠癌保肛术后吻合口瘘单因素分析

直肠癌病人在不同性别、年龄、肿瘤最大径、ASA分级、TNM分期、血红蛋白、血清总蛋白、分化程度、手术时间、术中出血量及有无高血压、术前放化疗之间比较，其吻合口瘘发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，不同手术方式、BMI、血清白蛋白、吻合口肛缘距离及有无糖尿病的之间比较，吻合口瘘发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)，结果见表1。

表1 直肠癌保肛术后吻合口瘘单因素分析

三、直肠癌保肛术后吻合口瘘多因素分析

将单因素分析中具显著差异的因素纳入进行多因素回归分析，各因素赋值见表2。以似然比前进法筛选变量，行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示BMI≥25.0 kg/m2、糖尿病为直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素，血清白蛋白≥35.0 g/L、吻合口肛缘距离>5.0 cm为保护因素(P<0.05)，手术方式非直肠癌保肛术后吻合口瘘独立性影响因素(P>0.05)，结果见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 直肠癌保肛术后吻合口瘘多因素分析

讨 论

直肠癌为消化道常见恶性肿瘤，目前对于该病的治疗仍以手术为首选，但存在着保肛术后吻合口瘘、泌尿系损伤、切口感染等众多并发症，其中以吻合口瘘最为严重，发生率也最高。吻合口瘘的发生可增加切口感染的概率，同时还可加重切口疼痛、延缓切口的愈合，病人因疼痛剧烈加上担心伤口开裂而限制自身活动，导致下床活动延迟，增加下肢深静脉血栓形成及肺部感染的概率[12]。腹腔镜技术用于直肠癌的治疗有较长的历史，多项研究认为该术式可作为传统开腹手术的一种可选择替代术式，与开腹手术相比，腹腔镜下行直肠癌保肛术可有效减少术中出血量且组织创伤小、术后康复更迅速，加上腹腔镜具有放大功能，可放大局部视野并到达小骨盆狭窄处，可有效识别盆底植物神经，对其进行保护而使其免受伤害[13]。但关于腹腔镜手术对吻合口瘘发生率影响方面认识尚存在一定的争议，国外一项研究认为腹腔镜的使用可增加结直肠术后吻合口瘘的发生率[14]，另一项研究则得出相反的结果，认为腹腔镜技术可降低吻合口瘘的发生风险[15]，另外有研究则认为腹腔镜手术与开腹手术对结直肠癌病人术后吻合口瘘的发生率影响无显著差异[16]。上述研究多为单因素分析，而直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生是多因素综合作用的结果，因此本研究在单因素分析基础上行多因素分析以综合考虑各因素的影响。

单因素基础上多因素分析结果显示BMI≥25.0 kg/m2、糖尿病为直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素，血清白蛋白≥35.0 g/L、吻合口肛缘距离>5.0 cm为保护因素(P<0.05)。世界卫生组织将BMI≥25.0 kg/m2定为超重的标准，本研究中BMI≥25.0 kg/m2为直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的危险因素，考虑可能因超重使病人腹腔压力升高对吻合口血运造成影响，同时超重者肠系膜脂肪层较厚，血管走向、定位及暴露均较困难，使手术难度上升而增加吻合口瘘发生率。关于糖尿病对直肠癌保肛术后吻合口瘘的影响目前普遍认为主要与以下几方面因素有关[17]：(1)糖尿病可引起病人微血管病变而影响吻合口血供，使吻合口愈合及抗感染能力均明显下降；(2)手术可引起机体应激反应而致血糖水平显著升高，进一步加重病人糖代谢紊乱，使组织营养利用度下降而引起蛋白质代谢紊乱及组织修复延缓。血浆白蛋白在代谢过程中可被蛋白酶分解成各种肽链及氨基酸，为愈合组织蛋白合成提供原料，其水平升高可为组织愈合及修复创造有利条件，因此笔者建议对结直肠癌病人术前营养状况进行评估，对于术前营养储备较差者需积极纠正低白蛋白，进行适当的营养支持以降低吻合口瘘的风险。吻合口位置对术后吻合口瘘的影响已被大部分学者所认可，普遍认为吻合口位置越低吻合口瘘发生的概率越大，可能与以下几方面因素有关[18]：(1)直肠癌的治疗需严格遵循全直肠系膜切除的要求，吻合口位置越低意味着远端直肠的血供越难保证，另外游离近端乙状结肠管范围及距离较大对近端肠管血运的影响也较大；(2)吻合口位置较低时缺乏浆膜层的保护，致抗张力能力下降，同时直肠与结肠吻合导致肠管的连续性下降，加上术后肠蠕动增强、肛门收缩而使吻合口张力增加，导致出现吻合口瘘；(3)吻合口位置靠近肛门，容易滋生细菌，加上盆腹腔积液的影响使术后护理难度较大，容易因感染而继发吻合口瘘。

本研究多因素分析结果显示手术方式不是直肠癌保肛术后吻合口瘘独立性影响因素(P>0.05)，而在单因素分析中开腹手术病人吻合口瘘发生率为19.61%，高于行腹腔镜手术治疗的7.63%，有研究认为开腹手术吻合口瘘发生率较高可能与以下因素有关：临床上当病人出现肿瘤广泛浸润周围组织、不能耐受CO2气腹等禁忌证时无法进行腹腔镜手术，只能进行开腹手术治疗，而此类病人多伴有其他基础疾病，病情较为复杂，吻合口瘘的发生率较高，因而在单因素分析过程中开腹手术病人吻合口瘘发生率较高[19]。但当进行多因素分析时对其他影响因素进行调整后发现手术方式的不同并不对吻合口瘘发生率造成明显影响。笔者认为腹腔镜与开腹手术各有其优势，对于骨盆明显狭窄者腹腔镜可到达狭窄部位，加上具有放大的优势而对于下段直肠的游离具有明显的优势，而开腹手术则在吻合时有直接的触觉，对于吻合不满意可直接缝合加固，考虑到这一问题，本研究在腹腔镜下手术病人肠段吻合时将肠管残端拖出腹腔，在体外进行吻合操作后还纳腹腔，以减少因吻合不满意而出现的吻合口瘘[20]。

综上所述，结直肠癌根治术后吻合口瘘发生率较高，其发生与BMI、糖尿病、血清白蛋白及吻合口肛缘距离有关，临床上可注意对上述因素进行干预以降低吻合口瘘发生率。因本研究为单中心研究，样本量有限，取得的结果可能出现一定的偏倚，考虑到国内目前较少有类似报道，本研究结果仍具有一定的参考意义，同时本研究为回顾性分析，分析术后并发症时可能出现一定的遗漏，下步将扩大样本量、采用前瞻性分析的方法进行进一步深入研究。