行经皮冠状动脉介入治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者肾功能与冠状动脉支架再狭窄的关系

刘志华 南京 詹承 王玥 胡盼盼 彭建军 金泽宁 王铠

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的重要治疗方法之一[1-2]。虽然PCI术后支架再狭窄(ISR)的发生较前明显减少，但仍有5%～10%的患者发生ISR[3]。ISR会增加PCI患者发生心血管病事件的风险[4]，寻找有效预测ISR发生的指标具有重要的临床意义。本研究通过对行PCI的CAD患者肾功能与ISR之间的关系进行研究，旨在探讨肾功能对ISR发生产生的影响。

对象与方法

1.对象:2010年1月1日～2016年12月31日于首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科行PCI治疗且接受冠状动脉造影随访的CAD患者170例。CAD的诊断标准参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中的诊断标准[1]：冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支血管狭窄率>50%。排除标准：(1)既往接受PCI或冠状动脉旁路移植术；(2)合并严重肝功能不全、肾功能明显减低[估算的肾小球滤过率(eGFR)≤30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]或需要透析治疗]、心力衰竭、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等；(3)临床资料不完整。根据PCI术后是否发生ISR将所有患者分为ISR组21例与非ISR组149例。本研究通过首都医科大学附属北京世纪坛医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法：

(1)临床资料收集：收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、慢性肾脏病(CKD)病史、随访时间、合并用药[包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、调脂药物、抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂]情况。

(2)实验室检查：于冠状动脉造影前空腹状态下采集所有患者血样，检查项目包括WBC计数、ALT、AST、葡萄糖、白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、eGFR、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。统计eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1及eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者例数。

(3)心脏超声检查：患者平卧位状态下，由本院超声科医生使用飞利浦IE33心脏超声仪在标准心尖四腔心或二腔心切面根据简化Simpson法计算左心室射血分数。

(4)PCI：由经过专业培训的心血管介入医生进行冠状动脉造影，记录病变血管数量、分叉病变患者例数。对管腔直径目测狭窄≥70%的血管进行PCI，记录PCI治疗情况，包括各部位PCI血管患者例数、支架数量、支架长度、后扩张患者例数、后扩张压力、后扩张球囊直径。ISR的定义为PCI支架处或支架边缘5 mm范围内血管狭窄≥50%。

结 果

1.两组患者临床资料比较：170例患者共有PCI血管213条；发生ISR患者21例，发生ISR血管27条，发生率为12.68%(27/213)。两组患者年龄、随访时间及吸烟史、合并高血压、糖尿病、CKD患者比例、合并用药情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。ISR组患者女性比例高于男性(57.1%比42.9%)。

表1 两组患者临床资料比较[例，(%)]

2.两组患者实验室检查、心脏超声检查结果比较：ISR组患者血清肌酐水平高于非ISR组，eGFR及eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者比例均低于非ISR组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的其他检查结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.两组患者冠状动脉造影检查结果及PCI治疗的情况比较：ISR组患者后扩张压力低于非ISR组患者(P<0.05)，其他结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查、心脏超声、PCI治疗情况及冠状动脉造影检查结果比较

4.多因素logistic回归分析结果：将血清肌酐水平和eGFR分别与性别、后扩张压力进行多因素logistic回归分析，结果显示，血清肌酐水平升高和eGFR降低均为ISR的独立危险因素。见表3、4。

表3 多因素logistic回归分析结果(纳入变量为血清肌酐水平、性别、后扩张压力)

5.受试者工作特征(ROC)曲线分析结果：血清肌酐和eGFR预测ISR的ROC预测曲线下面积分别为0.637和0.329，提示血清肌酐水平对诊断ISR具有一定临床意义，而eGFR对ISR的诊断价值有限。见图1。

图1 血清肌酐及eGFR预测ISR的ROC曲线

讨 论

与肾功能正常患者比较，CKD患者在接受PCI治疗后发生缺血及出血事件的风险均会增加[5-6]。本研究通过回顾性分析于首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科接受PCI治疗同时有造影随访结果患者的临床资料，发现ISR组与非ISR组合并CKD、糖尿病、高血压等基础疾病患者比例未见明显差异，但ISR组患者血清肌酐水平高于非ISR组，eGFR低于无ISR组，多因素logistic回归分析结果显示血清肌酐水平升高及eGFR水平降低是接受PCI治疗的CAD患者发生ISR的独立危险因素，进一步行ROC曲线分析结果提示，血清肌酐水平对ISR的预测价值优于eGFR。

CKD患者由于其体内神经体液因素改变，导致体内容量负荷增加、电解质代谢受损、血脂代谢异常等，使心血管疾病的发生率增加[7-9]。既往针对肾功能与心血管疾病关系的研究主要集中在讨论患者是否合并CKD或CKD分期与心血管疾病之间的关系，针对肾功能本身(血肌酐或eGFR)与心血管系统疾病之间相关关系的研究较少。Barzilay等[10]研究结果发现，eGFR迅速下降与高血压患者的不良预后相关。同样一项基于日本人群的研究结果发现，对于CKD患者，主要心血管事件发生率增加和全因死亡率升高与eGFR下降有关，而与CKD分期无明显相关[11]。Buyadaa等[12]研究结果发现对于不合并肾功能不全也不存在蛋白尿的2型糖尿病患者，eGFR下降会显著增加其死亡率和主要心血管事件的发生率。

肾功能对于CAD患者尤其是接受PCI治疗患者的影响同样值得关注。Lee等[13]对4 899例接受药物洗脱支架治疗的CAD患者进行了研究，结果发现随访期间的eGFR能够有效预测这些患者的临床预后。一项针对ST段抬高型心肌梗死患者的研究结果发现，eGFR越低的患者全因死亡率越高，但是该研究的纳入对象为肾功能不全患者[14]。另外一项研究结果发现，无论是否合并CKD，基线eGFR均与接受急诊PCI治疗患者发生造影剂肾病的风险有关[15]。肾功能不全导致ISR的机制比较复杂，既往研究发现肾功能不全与支架内的新生内膜、新生动脉粥样硬化及新生内膜坏死核心等均相关[16-18]。但是以上研究的对象均为CKD患者，目前针对肾功能本身与ISR之间关系的研究需进一步深入。本研究结果提示不管患者是否存在CKD，eGFR下降均会导致ISR的发生率增加。

本研究还发现ISR组与非ISR组患者的支架长度比较差异无统计学意义，这与霍志成等[19]的研究结果类似。性别与ISR的发生风险也是近年来的研究热点，本研究结果提示女性患者ISR的发生风险更高，与Kim等[20]的研究结果类似，其原因值得进一步研究探讨。同时我们的研究发现ISR组患者后扩张压力低于非ISR组患者，与既往研究结果相符[21]。

总之，本研究结果提示CAD患者肾功能与PCI术后发生ISR相关，性别及后扩张压力也与ISR发生相关。但由于本研究为单中心、回顾性研究，同时未采用血管内超声等技术手段定量评价ISR情况，还存在一定缺陷，下一步可通过多中心、大样本、腔内影像学精确检测等方法进一步明确肾功能本身与ISR的关系。