经神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞术在上肢手术中的应用价值分析

于俊相 天津市静海区医院麻醉科 301600

肌间沟臂丛神经阻滞(Intermuscular brachial plexus block，ISBPB)已被广泛用于骨科及上肢的手外科手术中，临床应用操作简便、镇痛时间长且安全可靠，对患者呼吸及循环系统影响小[1]。既往ISBPB中多采用易感法操作，会导致操作定位不准确现象，影响麻醉效果[2]。近年来临床多种辅助手段用于神经阻滞术中，其中经神经刺激仪能够避免传统易感法操作的不足，提高ISBPB成功率[3-4]。鉴于此，本文将探讨经神经刺激仪引导ISBPB在上肢手术中的应用价值，以期上肢手术的麻醉方案的选取提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月—2020年10月于我院行上肢手术治疗的患者94例，按随机数字表法将其分为两组，各47例。获医学伦理委员会批准。观察组：男27例，女20例；年龄22～68岁，平均年龄(49.82±5.07)岁；体质量指数(BMI)18～26，平均BMI 21.85±1.02。对照组：男29例，女18例；年龄22～66岁，平均年龄(49.76±5.11)岁；BMI 18～26，平均BMI 21.90±0.98。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①患者签署知情同意书；②美国麻醉医师协会分级：Ⅰ～Ⅱ级；③精神状态良好，能够积极参与诊治。(2)排除标准：①存在手术及麻醉禁忌证；②妊娠、哺乳期女性；③穿刺部位皮肤感染、缺损；④凝血功能异常；⑤肝肾功能损伤；⑥外周神经感觉障碍。

1.3 方法 两组均由同一位高年资麻醉医师进行。患者入室后开放外周静脉，监测心电图、血氧饱和度、心率及血压等，患者手臂自然放于身体侧方，头向对侧偏斜，患者取仰卧位，完成前中斜角肌间沟的定位，穿刺点取于前中斜角肌间沟偏中斜角肌前缘处。观察组经神经刺激仪(Multistim Sensor 1151-94-32型，德国PAJUNK公司生产)引导ISBPB，采用22#绝缘针，将仪器负极与绝缘针连接，正极经心电图电极连接患者皮肤，针刺入患者皮肤后仪器启动，参数设置：电流1.0mA，频率1.0Hz，待穿刺针接近神经干时，引起该神经支配的效应肌收缩，对穿刺针位置进行调整至上肢正中神经或尺神经、桡神经部位，将电流不断减少至0.2～0.3mA时无效应肌收缩，待回吸无血后，将1%利多卡因(万邦德制药集团有限公司，国药准字H13022621)、0.3%罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批准文号H20140763)混合液2～5ml注入。对照组采用传统异感法行ISBPB，选取7#针头，垂直刺入皮肤2～3cm，对穿刺针角度与方向进行适当调整，直至寻找异感，待出现异感回抽无血后，同观察组将局麻药注入。

1.4 评价指标 (1)麻醉效果[5]：无需加用辅助用药，患者无疼痛感，可完全满足手术要求为优；患者自觉存在轻微痛感，但可耐受为良；患者疼痛明显且无法忍受，需加用镇痛镇静药物或改用全身麻醉完成手术为差，优良率依据优、良病例计算。(2)临床指标：统计两组操作时间、麻醉起效时间。(3)不良反应：血管损伤、血肿及头晕等。

2 结果

2.1 麻醉效果 观察组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果对比[n(%)]

2.2 临床指标 观察组操作时间、麻醉起效时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标对比

2.3 不良反应 观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应对比[n(%)]

3 讨论

传统的ISBPB主要依靠体表标志及解剖定位，并无可靠客观的神经定位指标，尤其针对体表解剖触摸欠清晰患者，会增加ISBPB失败率，影响麻醉及手术效果。传统易感法操作行ISBPB中，对于上干阻滞效果良好，但由于中、下干位置较深，穿刺针往往难以达到目标位置，故极易导致阻滞不完全，且依据穿刺针头盲探引发异感，对目标神经进行寻找，将导致神经血管损伤，麻醉效果欠佳，为此采取何种辅助方法以提升ISBPB中定位准确率以提升麻醉质量为临床研究的重点所在[6]。

随着神经刺激定位技术及可视化技术的应用普及，神经刺激仪及超声引导等多种辅助手段用于神经阻滞中，其中超声技术凭借成像直观、无创及操作简便等优点已在麻醉、重症及急诊科室广泛应用，能够通过其可视无创以引导神经阻滞麻醉，但经临床实践发现，针对某些局部组织解剖变异者，采用超声引导易出现神经判断不清，进而将影响阻滞效果，临床应用存在一定局限性[7-8]。经神经刺激仪引导ISBPB可在穿刺针接近神经时，采用电流刺激，造成神经支配区域肌肉颤动，进而对目标神经位置进行判定，同时穿刺针无须触及神经干即可诱发肌肉收缩而准确定位，有利于降低神经损伤，提高定位目标神经成功率，以促使局麻药物在神经周围扩散，并在目标神经浸润，提高神经阻滞效果[9-10]。本文结果显示，观察组麻醉优良率高于对照组，操作时间、麻醉起效时间短于对照组，不良反应总发生率低于对照组。提示与传统易感法操作行ISBPB相比，经神经刺激仪引导ISBPB用于上肢手术中定位更为准且操作更快，麻醉阻滞效果良好，能够获得更为理想的麻醉效果，能够减少对周围神经血管的损伤，不良反应少，临床应用安全性更高，以便手术顺利进行。但本文中纳入样本量少，可能会对结果准确性造成一定影响，仍需经后续扩大样本量深入研究以进一步明确经神经刺激仪引导ISBPB用于上肢手术的效果及安全性。

综上所述，经神经刺激仪引导ISBPB用于上肢手术中起效快速且操作简便，能够提升麻醉阻滞效果，减少不良反应，麻醉效果理想且安全性较高。