肺炎型肺栓塞1例

张明生 王印林 天津市静海区医院呼吸与危重症医学科 301600

1 病例资料

患者男，66岁，主因间断咳嗽、咳痰、发热1个月，胸闷憋气5d于2019年2月26日收住院。患者于入院前1个月无诱因发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽、咯少许白痰，静脉输注抗菌药2周无缓解，出现活动后胸闷憋气而住院。既往体健。入院查体：T 37.0℃，P 92次/min，R 19次/min BP 140/90mmHg，精神可，呼吸平稳，口唇不绀，颈静脉无充盈怒张,右肺中部可闻及少许湿啰音，心腹 (-),双下肢不肿。血常规：WBC 14.96×109/L↑，N 75.1%↑，余正常；入院诊断：社区获得性肺炎。

入院后查血气分析：pH 7.49↑，PO260.3mmHg ↓，PCO236.7mmHg,SO292.1%,乳酸1.9mmol/L↑(0.5～1.6)；肝肾功能、心肌酶、血脂、血糖、CRP、肿瘤标志物、血沉、PCT正常。痰培养3次、支原体和衣原体抗体、G试验、GM试验阴性,胸部CT(2月27日)：右肺下叶炎症(见图1)患者入院后予二羟丙茶碱、头孢米诺钠控制感染，咳嗽有所缓解。

于2019年3月1日 18:50患者下床活动后突感憋气，大汗，测血压110/80mmHg，心电图示窦性心动过速，SⅠQⅢ,V1由RS变为QR。予喘定、氢化可的松静脉点滴，消心痛含服。查血气pH 7.47，PO268mmHg ↓，PCO228mmHg↓,SO294%，乳酸2.3mmol/L↑；彩超：右房左右径43mm↑，右室前后径22mm↑，PAP 70mmHg↑,EF 56%，三尖瓣返流Ⅱ°；左室壁节段性运动异常；左室舒张功能减低、主动脉硬化；右侧腘静脉及腓肠肌静脉血栓。CTNT 208.4ng/L↑，LDH 330.75U/L↑， AST、CK、CK-MB正常； D-二聚体28.55mg/L↑，肺动脉CTA示肺栓塞(见图2)给予低分子肝素钙抗凝、下肢静脉滤器置入术；纤溶酶100IU qd、血栓通20d症状缓解。复查CTPA发现：右侧下叶肺动脉栓塞截断见图2,先前CT也有相同表现, 证实右肺下叶实变影应该是肺栓塞导致，活动后下肢栓子继续脱落致更多、更大的肺动脉栓塞导致病情加重。3月23日查心脏超声正常,右下肢腓肠肌静脉血栓形成伴机化再通,血气正常,患者无不适出院，出院诊断：(1)急性肺栓塞；(2)冠心病；(3)双下肢深静脉血栓形成。口服华法林和单硝酸异山梨酯随访至今患者无不适。

图1 胸部CT

2 讨论

作为临床两种常见病，肺栓塞和肺炎均可以有咳嗽、咯痰、痰中带血、胸痛、发热、喘息，虽然只是程度上的差异，但是有时临床上鉴别困难[1-2]，尤其是患者没有肿瘤、骨折、手术、卧床、应用特殊药物(如避孕药)、下肢水肿等情况，一般不会考虑到肺栓塞可能，正如本例患者，直到后来症状加重、D-二聚体明显升高才想到此病。

图2 肺动脉CTA

两种疾病的预后差异较大,PE的死亡率高,未经治疗的 PE 患者死亡率高达30%,而治疗后的死亡率可降至2%～8%,所以,对两种疾病的早期确诊有重要意义。尤其是对肺炎型肺栓塞的鉴别更为重要。所谓的“肺炎型”肺栓塞即具备肺炎的临床诊断标准,但经CTPA确诊为肺栓塞的患者。部分肺栓塞误诊为肺炎原因是:出现咳嗽、 咳痰、发热、喘息， 肺部可闻及湿性啰音；白细胞升高；无下肢水肿和相关的危险因素；胸片和肺部 CT 平扫只显示肺内实变影,缺乏典型的肺栓塞的影像学征象,无肺动脉高压征及右心扩大征,心电图亦未见明显异常。肺栓塞患者出现发热的机理可能为肺梗死后坏死物质吸收,引起的吸收热。王妍敏等[3]的研究显示80例肺栓塞患者中17例发热原因不明，考虑肺栓塞本身导致的发热。

因此出现下列情况要注意肺栓塞：(1)抗菌药物治疗效果欠佳的肺炎；(2)不能用肺炎解释的低氧血症；(3)有意义的影像学间接征象:区域性肺纹理减少，血管影中断、稀少、变细等。另外，下肢不肿不能排除没有血栓，病情变化时及时查D-二聚体、血气分析、心脏彩超和CTPA等尽快确诊。