滋肾润肺平喘汤治疗哮喘缓解期疗效及对儿童Th17/Treg影响研究

李 焱，管 磊，袁道勇，于 静

(1.荆州市第二人民医院儿科，湖北 荆州 434000；2.荆州市第一人民医院儿科，湖北 荆州434100；3.洛阳市中心医院儿科，河南 洛阳 471009)

儿童支气管哮喘(哮喘)是儿童阶段一种较为常见的慢性呼吸系统过敏反应性炎症病变[1-3]。在哮喘的病情进展过程中可见诸多细胞因子参与其中，辅助性 T细胞(Th细胞)可分泌白细胞介素-17(IL-17)等促炎因子，从而发挥促进炎症反应的作用。正常状态下Th17/Treg保持动态平衡，其失衡为哮喘发生的重要机制[4]。哮喘患儿主要可见反复咳嗽、喘息、气促、胸闷等表现，多于清晨、夜间发作或有加重[5-6]。目前西医治疗本病主要采用糖皮质激素类药物进行治疗[7-8]，其疗效欠佳且长期大量应用对患儿的生长发育具有较多不良反应。为了客观评估滋肾润肺平喘汤对儿童哮喘缓解期Th17/Treg平衡机制与发作频率的影响，本院特开展此项研究，现将研究情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年1月至2019年6月在本院接受治疗的哮喘患儿中选取86例纳入此项研究，入选患儿按随机法划分为西药组与联合组。诊断标准：儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[9]，《中医病症诊断疗效标准》中儿童哮喘相关标准[10]。病例纳入标准：①符合上文两项诊断标准；②阴阳两虚证，舌质偏红、舌体胖大，脉细；③患儿家长自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：①哮喘急性发作期；②合并肺结核、支气管扩张、哮喘危重症；③合并其他呼吸系统疾病，先天性呼吸道生理结构异常；④本次入组前3个月内有糖皮质激素应用史；⑤对于本次研究用药过敏；⑥合并免疫系统疾病或免疫功能异常。西药组43例患儿中男25例，女18例；年龄为3～11岁，平均(5.96±2.37)岁；病程为2～5年，平均(3.53±0.79)年。联合组43例患儿中男24例，女19例；年龄为3～11岁，平均(5.87±2.29)岁；病程为2～6年，平均(3.56±0.81)年。两组以上各项资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 西药组：给予布地奈德福莫特罗干粉(国药准字H20140459)，每吸含：布地奈德80 μg，福莫特罗4.5 μg，吸入，1吸/次，2次/d。3个月为1个疗程。

1.2.2 联合组：在西药组用药的基础上联合给予滋肾润肺平喘汤治疗，方药组成：山药、云苓各12 g，熟地黄、山萸肉各10 g，车前子、炙杷叶各8 g，党参、地龙、生甘草、泽泻、肉桂各6 g，附子3 g。加减：恶寒、发热者加荆芥、防风、羌活各6 g；咳痰黏稠、色黄者加鱼腥草、芦根各15 g，冬瓜子、黄芩各10 g；咳痰难出者加海浮石24 g，桑白皮10 g；便秘难解者加莱菔子15 g，火麻仁9 g，杏仁6 g。诸药以凉水浸泡30 min后，以水煎法煎制2沥，共取汤汁约300 ml，分早、晚2次温热后口服，如患儿口服困难可加适量蜂蜜调服。3个月为1个疗程。

1.3 观察指标 1个治疗后，评估全部患儿疗效，观察全部患儿治疗前后中医症候积分，肺功能：第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/肺活量(FVC)、呼气峰流量(PEF)，Th17计数、Treg计数、Th17/Treg及血清因子：白细胞介素-17(IL-17)、白细胞介素-10(IL-10)、转化生长因子-β(TGF-β)水平的变化；统计治疗期间不良反应发生情况；随访6个月，比较患儿哮喘发作频率的变化。

中医症候积分与临床疗效依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》标准评估[11]。中医症候包括主症：喉中哮鸣音、气喘、畏寒肢冷，无计0分、轻度计2分、中度计4分、重度计6分；次症：咳嗽、咳痰、发育迟缓、面色苍白，无计0分、轻度计1分、中度计2分、重度计3分。

肺功能使用无创式肺功能仪检测。Th17计数、Treg计数检测，使用抗凝采血管采集全部患儿空腹静脉血样3 ml，以流式细胞仪检测，计算Th17、Treg占淋巴细胞百分比，计算Th17/Treg比值。血清指标检测，采集全部患儿空腹静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min的转速处理10 min取得血清，按免疫酶联吸附法检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。等级资料以秩和检验，计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿中医症候积分比较 见表1、2。治疗前两组患儿各项主症、次症积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿主症：喉中哮鸣音、气喘、畏寒肢冷，次症：咳嗽、咳痰、发育迟缓、面色苍白积分均较本组治疗前降低(均P<0.05)，联合组均低于西药组(均P<0.05)。

表2 两组患儿中医次症积分比较(分)

2.2 两组患儿肺功能指标比较 见表3。经统计学分析，治疗前两组患儿PEF、FEV1、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿PEF、FEV1、FEV1/FVC均较本组治疗前提高(均P<0.05)，联合组均高于西药组(均P<0.05)。

表3 两组患儿肺功能指标比较

2.3 两组患儿Th17、Treg计数与其比值比较 见表4。治疗前两组患儿Th17计数、Treg计数、Th17/Treg比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组患儿Th17计数均有下降(均P<0.05)、Treg计数均有升高(均P<0.05)、Th17/Treg均较本组治疗前降低(均P<0.05)，联合组Th17计数高于西药组(P<0.05)、Treg计数与Th17/Treg均高于西药组(均P<0.05)。

表4 两组患儿Th17、Treg计数与其比值比较

2.4 两组患儿血清因子比较 见表5。治疗前两组患儿血清IL-17、TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿血清IL-17、TGF-β水平均较本组治疗前改善(均P<0.05)，联合组均优于西药组(均P<0.05)；两组患儿血清IL-10治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患儿血清因子比较(pg/ml)

2.5 两组患儿哮喘发作情况比较 见表6。治疗前两组患儿哮喘发作频率与每次发作时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访6个月，两组患儿哮喘发作频率与每次发作时间均较本组治疗前减少，联合组均少于西药组(均P<0.05)。

表6 两组患儿哮喘发作情况比较

2.6 两组不良反应发生情况 两组治疗期间均未见严重不良反应。

3 讨 论

西医理论将哮喘归纳为气道的慢性过敏性炎症病变[12]。疾病的形成与进展过程中有诸多炎性细胞参与其中，以易变化的可逆性通气受限、气道高反应性为主要特征[13-15]。哮喘主要表现为咳嗽、喘息、气促、胸闷等。目前临床上多认为本病的形成与遗传、环境、免疫功能等诸多因素相关[16-17]。Th17/Treg平衡与儿童哮喘的相关性得到临床广泛关注。Th17/Treg失衡可激活嗜酸性粒细胞、炎症细胞及相关因子升高表达，从而使诸多细胞因子参与气道结构重塑、气道慢性炎症反应等病理过程。Th17 细胞能够特异性分泌IL-17、IL-22等具有激活与募集中性粒细胞功能的因子，IL-17等升高表达可促使其他结构细胞过度分泌炎症介质，从而发挥促炎作用。TGF-β可通过激活Smad2/3信号发挥诱导Treg细胞参与免疫应答起到拮抗炎症反应的作用。Treg细胞属于T细胞亚群，可调节其他免疫细胞功能，而发挥抑炎作用。正常状态下Th17与Treg维持动态平衡，在任何诱因作用下机体形成炎性反应时Th17出现过高表达，其细胞因子IL-17等随之出现高表达大量释放入血，通过血液循环进入靶器官，发挥促进炎性反应进程、加重炎性反应程度等促炎作用；同时在病理作用下Treg表达水平被抑制出现低表达，其细胞因子TGF-β随之出现低表达，难以拮抗Th17及其因子，而出现免疫能力被削弱的情况；Th17与Treg的平衡因此被打破，二者失衡则诱发炎症反应与免疫功能紊乱。哮喘缓解期时处于慢性炎症状态下，患儿可见Th17异常升高，Treg异常降低，提示炎症反应程度较高，而免疫拮抗炎症反应机制被抑制，从而导致Th17与Treg失衡，炎症反应程度加重，当其持续加重和(或)遇外源性刺激则可诱发哮喘急性发作。因此研究Th17/Treg机制对于儿童哮喘的临床治疗具有重要价值。

儿童哮喘可影响患儿的健康水平与生长发育，反复急性发作还可导致病情进展。西医对本病主要采用糖皮质激素类药物治疗，具有起效迅速的优势，但其对患儿自身免疫功能并无显著改善作用，且儿童长期应用激素类药物不仅不良反应较高，还对患儿生长发育不利。中医中药治疗本病逐渐成为本病治疗的热点。中医理论病治根本，其理论体系从改善患儿免疫功能与致病基础入手，强调整体调节患儿机体的健康水平。中医理论认为本病属于“哮病”范畴[18-19]。认为本病因寒瘀损伤脾肾，耗损正气，致肺、脾、肾虚弱，加之儿童脏腑稚嫩而形成本病，因此治疗应以滋养肾气、润肺平喘为要。本院以中医理论为基础滋肾润肺平喘汤治疗本病。方中熟地黄性微温、味甘，归肝、肾经，有补精益髓、养血滋阴功效，多治疗由血虚引起的眩晕心悸、血虚萎黄、潮热盗汗、耳鸣腰酸等肾虚诸症。山萸肉性微温、味酸，归肝、肾经，有滋补肝肾、固涩收敛作用，多用于治疗肝肾虚损引起的腰膝酸软、头晕目眩、大汗淋漓、体虚欲脱等症；现代药理研究山萸肉具有抗病原微生物、抗炎作用、调节免疫能力、抗休克作用。山药味甘、性平，归脾、肺、肾经，山药有滋补脾肺、益气养阴、补肾填精功效，多用于治疗脾虚食滞、大便稀溏，肺虚咳喘，肾虚尿频、口干渴等症。云苓味甘、淡，性平，归心、肾、脾经，有利水渗湿、健脾，定智作用，用于痰饮泄泻、小便不利水肿、心悸、失眠等症的治疗。泽泻味甘、淡，性寒，归肾、膀胱经，性寒泄热、利水渗湿功效。肉桂味辛、甘，药性热，归心脾、肝、肾经，有补火温阳、温通经脉、散寒止痛功效。车前子味甘、性寒，归肝、肾经，有利水止泻、清肺化痰、清肝明目功效。附子味辛、甘，性大热，归心、脾、肾经，有回阳救逆、助阳补火、散寒止痛功效，常用于肾阳虚衰、阳虚外感、寒湿痹痛等症的治疗。炙杷叶，味苦、甘，性凉，归肺、胃经，炙杷叶性凉以清肺热，主治肺热咳嗽、气逆喘急，味苦以下气，可止咳平喘。党参味甘、性平，归肺、脾经，有补中益气、养血生津功效，主治中气不足、咳喘气短、血虚萎黄、津伤口渴。地龙性寒、味咸归膀胱、肝、脾经，有清热、熄风、通络、止咳平喘、利尿消肿功效，主治壮热惊风，肺热喘咳，手足抽搐，关节痹痛，热结尿闭、水肿；现代药理研究地龙有调节人体免疫力、改善微循环、溶解血栓、止咳平喘作用。生甘草清热解毒、止咳化痰、清咽利喉、调和诸药。

本次研究结果表明，联合组临床疗效更好，中医主症、次症积分更低；提示滋肾润肺平喘汤能够更好地缓解患儿中医症候，提高临床疗效。联合组患儿肺功能优于西药组，提示本方能够进一步改善患儿肺功能。分析其原因与联合组患儿Th17/Treg及血清IL-17、TGF-β水平优于西药组相关。通过治疗联合组患儿的Th17得到更有效抑制，同时Treg有效提高，使Th17/Treg平衡机制恢复程度更为理想，进一步降低了血清IL-17、TGF-β的表达水平，促使患儿免疫功能得到更好的改善，因此不仅能够提高临床疗效、改善患儿肺功能，更可有效减少了患儿预后哮喘的发作频率与每次发作的持续时间。治疗期间两组患儿均未见严重不良反应，说明联合应用滋肾润肺平喘汤不会增加治疗风险，安全可行。

综上所述，儿童哮喘缓解期口服滋肾润肺平喘汤能够提高临床疗效，进一步改善患儿肺功能，更好地恢复Th17/Treg平衡，增强患儿免疫功能，减少哮喘发作频率。