6～12岁支气管哮喘患儿的控制现状调查

甘红红

在全球范围内，近20年来哮喘发病率逐年提高，尤其是儿童[1]。我国城市儿童哮喘发病率显著升高[2]。第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查中，我国城市0～14岁儿童哮喘的总患病率已达到3.02%，以华东地区的4.23%为最高，其中上海市又为全国之首，达到7.57%[3]。但与此同时，我国哮喘的控制率在世界范围内却水平较低。欧洲七国的哮喘透视与现状调查表明，仅有5.8%的患儿达到哮喘控制[4]。在亚洲，哮喘患儿的控制率仅为2.9%[5]。哮喘已成为严重的公共卫生问题[6]。全球哮喘防治创议(GINA)已在全球推广二十余年，全球多中心临床试验研究表明，按照GINA规范治疗，在一年中有50%的哮喘可以达到完全控制[7]。因此，推广GINA方案是控制哮喘的有效措施，我们对上海市青浦区儿童哮喘的控制情况进行调查，分析本地区哮喘患儿防治工作中存在的问题，为GINA在本地区的推广提供依据。现作报道。

1 对象与方法

1.1 调查对象 随机抽取2017年3月至2018年9月在我院门诊急诊就诊的哮喘患儿134例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄6～12周岁，在本区生活≥12个月；(2)病程≥12个月；(3)符合中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)》中的临床诊断标准[8]；(4)患儿家属自愿，知情同意并有效配合。其中男96例，女38例；平均年龄(8.1±1.8)岁；本区户籍110例，非沪籍24例；独生子女105例，非独生子女29例；主要养育人为父母者98例，祖父母者36例；养育人文化程度高中及以上者93例，高中及以下者41例。

1.2 调查方法 参照2016版儿童哮喘防治指南中的各项影响因素，根据本区具体情况，自行设计调查问卷。问卷包括患儿的一般资料、与哮喘相关的基本情况、已做的实验室检查、哮喘的治疗情况、哮喘对患儿学习生活及家庭成员的影响、患儿家长对哮喘治疗及管理方面的认知水平。其中患儿哮喘病情的控制标准，参照GINA方案对哮喘控制水平的分类标准，分为良好控制、部分控制、未控制。由我院儿科医师及规培医生采取与患儿及家长面对面、一对一问答的形式，完成调查问卷。

1.3 统计学方法 采用秩和检验。

2 结果

2.1 患儿哮喘相关情况 患儿首次喘息发作年龄为(3.2±1.1)岁，频繁发作(急性发作≥3次/年)年龄集中在3～6岁。受访患儿均有不同程度的特异性体质，其中有71.6%的患儿合并过敏性鼻炎。患儿哮喘相关情况见表1。

表1 患儿与喘息相关的基本情况

2.2 患儿辅助检查情况 仅有18.7%的患儿做过肺功能检查，尚有28.4%的家长从未听说该项检查；仅有3.0%的患儿做过呼出气一氧化氮(FeNO)检查，高达93.3%的家长从未听说；55.2%的患儿有过敏原检测结果，但仍有9.0%的家长从未听说过；血清嗜酸性粒细胞(EOS)计数检测达到100%(见表2)。

表2 患儿辅助检查知晓情况及检测情况[n；构成比(%)]

2.3 患儿哮喘治疗情况 急性期发作治疗中，20.1%的患儿使用全身糖皮质激素，85.8%选择布地奈德+短效β2受体激动剂(SABA)雾化，4.5%口服强的松，3.0%选择吸入万托林等缓解药物+吸入糖皮质激素(ICS)，17.2%口服孟普司特钠治疗。缓解期控制治疗中，66.4%的患儿无任何治疗，仅有15.7%的患儿规范使用ICS/ICS+长效β2受体激动剂(LABA)(见表3)。未规范控制治疗的原因见表4。

表3 患儿哮喘治疗情况

表4 未规范控制治疗的原因

2.4 哮喘控制及满意情况 将患儿依据控制治疗情况分为ICS规范用药组和非ICS规范治疗组，ISC规范治疗组患儿控制效果和对治疗方案的满意度均明显优于非ICS规范治疗组(P<0.01)(见表5、6)。

表52组患儿控制情况比较[n；百分率(%)]

表6 治疗方案满意度比较[n；百分率(%)]

2.5 患儿家长对哮喘治疗及管理认知 知晓哮喘需要长期控制治疗的患儿家长占56.0%，知晓糖皮质激素用于控制治疗的家长占80.6%，但执行率分别仅为23.9%和15.7%。峰流速仪、儿童哮喘控制测试(C-ACT)和哮喘日记的知晓率分别为11.9%、6.7%、6.0%，三者执行率依次为0.7%、0.7%、0%(见表7)。希望患儿的哮喘病情达到良好控制，不影响肺功能及日常生活质量的家长高达83.2%，愿意定期复诊71.9%，但愿意使用峰流速仪及记录哮喘日记的家长仅有36.0%，仅有21.4%的家长愿意在医院参加哮喘讲座，77.5%的家长希望面对面或通过网络平台一对一和医生沟通；80.9%的哮喘患儿家长同时愿意通过网络或微信平台接收权威的哮喘防治知识。

表7 家长对哮喘治疗及管理的知晓及执行情况[n；构成比(%)]

3 讨论

哮喘患儿的性别、年龄及合并过敏史、诱因等影响哮喘的患病率、急性发作和自然病程。哮喘更好发于男性，本次调查研究中男女比例为2.5∶1，高于第三次中国大陆儿童哮喘流调的报道结果1.5∶1[3]，这可能和本研究排除6岁以下的哮喘患儿有关。国内调查[3,9]显示，3～6岁儿童的哮喘患病率最高，本研究发现64.9%的哮喘患儿喘息频繁发作时期也是在3～6岁，这可能与独生子女(本研究中有78.4%的患儿为独生子女)在<3岁期间免疫系统得不到有效刺激，在3～6岁入托及幼儿园期间，接触变应原的机会增多，交叉感染导致的呼吸道感染增多，免疫力低下等因素有关[9]。国外报道有一半以上的喘息儿童，病情可以随年龄增长得到自然缓解[10]，这也是此次调查选择≥6岁哮喘儿童作为调查对象的原因。跨过哮喘第一个自然缓解期后，仍在频繁发作的哮喘患儿，更应重视控制治疗。另外合并过敏性鼻炎也是影响哮喘自然病程的重要因素。本研究中的哮喘患儿均有不同程度的特异性体质，其中71.6%合并过敏性鼻炎，高于0～14岁儿童哮喘流行病学报道的50.1%[3]和59.5%[11]。一二级亲属中有哮喘史者分别占18.7%、11.2%，过敏性鼻炎者占56.0%、13.4%，与相关报道[3]结果接近。合并过敏性鼻炎，以及有哮喘和过敏性鼻炎家族史，可能是哮喘患儿病情不能随年龄增长自然控制的重要因素，早期干预过敏性鼻炎有利于改善哮喘预后[12]。呼吸道感染依然是哮喘急性发作的主要诱因，占81.3%，提示提高免疫力，避免交叉感染是避免哮喘急性发作的重要措施。

诊断和评估哮喘治疗的重要辅助检查依旧是肺功能，但是本研究中仅有18.7%的患儿做过肺功能检查，这和本院没有儿童肺功能仪有关，给本地区哮喘儿童的诊断、控制药物选择及评估、随访造成参考困惑，希望能引起本科室管理者的重视。峰流速仪、哮喘日记和C-ACT简单易行，患儿可以利用它们在家中自我监测哮喘病情，特别是C-ACT被视为肺功能检测之外的一项补充工具[13]，是一种简易有效评估哮喘控制水平的方法，因此更应在缺少肺功能检查的基层医院里推广。但在本研究中，三者的知晓率均极低，仅依次为11.9%、6.7%、6.0%，使用率仅为0.7%、0%、0.7%。

在哮喘的治疗中，糖皮质激素是一线用药，本研究显示雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘急性发作已被绝大部分患儿及家长认可，有高达85.8%的患儿首选布地奈德+SABA雾化用于急性发作的治疗，远高于全国58.7%的比例[3]，这明显降低了全身糖皮质激素的应用，本地区中仅有20.1%患儿全身用甲强龙等，低于全国水平32.6%[3]。哮喘发作时及时雾化吸入治疗可能也是本地区极少有重症哮喘发作的原因之一。但是哮喘急性发作缓解后，仅有15.7%的患儿选择继续ICS规范控制治疗，虽然略高于同时期北京市的哮喘儿童使用控制药物的比例13.7%[15]，也高于2000年亚太地区13.6%的吸入激素治疗率[16]，但与哮喘逐年增加的现患率比较，以及尚有36.6%的哮喘患儿病情未得到控制，ICS用于哮喘控制治疗的现状依然不理想，可能是导致患儿6岁以后哮喘仍未控制的直接原因。

基于ICS尚未被充分用于哮喘的控制治疗中，本地区6～12岁哮喘儿童的控制现状仍不十分理想，良好控制率仅有16.9%，部分控制率47.0%，低于2015年中国城市成人哮喘的完全控制率28.5%和部分控制率50.4%[14]。GINA方案明确指出，实行阶梯控制治疗，通过长期坚持、规范及个体化治疗以及积极的自我管理，可以实现哮喘的控制。本研究结果显示，依照GINA方案ICS规范治疗组的患儿未控制率为0%，良好控制率达到47.6%，满意率达100%，而在非ICS规范治疗组，未控制率达43.4%，不满意率达41.6%。积极推广GINA方案可实现哮喘的良好控制，而且一定程度上节约了卫生资源及费用，同时也减少了抗菌药物的过度运用。本研究中，虽然有83.2%的哮喘患儿家长表达了对控制哮喘的迫切意愿，但是知晓哮喘规范长期治疗的仅有56.0%，有44.0%的患儿家长依然还未形成“哮喘需要控制治疗”这一理念。

分析本地区未规范控制治疗的原因，包括家长道听途说，夸大激素不良反应，对哮喘疾病“炎症”存在误解，不知晓正确治疗理念，延误哮喘的控制治疗时机等，提示医疗机构的宣传教育与指导工作仍需加强，而医生未建议家长长期控制哮喘治疗和未诊断哮喘的因素仍占一定比例，提示需要加强对医务人员的培训，提高他们对哮喘儿童的规范化治疗理念和管理意识。医疗机构及儿科医生应在哮喘的宣传教育中投入持续的关注度，强调“哮喘需要控制治疗，哮喘可以控制”这一理念，帮助哮喘患儿家长理性选择治疗方案。

哮喘管理是儿童哮喘控制治疗中很重要的工作。过去大部分医院呼吸科只能通过定期的哮喘讲座、哮喘之家管理哮喘患者，做哮喘宣教工作，但调查显示仅有21.4%的家长有此方面意愿，77.5%的家长希望通过面对面或网络平台一对一和医生沟通，80.9%的哮喘患儿家长同时愿意通过网络或微信平台接收权威的哮喘防治知识，因此，儿科医务人员应积极转变观念，利用网络、智能手机及APP等平台，结合峰流速仪的使用，做好和患儿的一对一沟通与宣教，达到远程有效管理哮喘患儿的目标。