超声引导腹横肌平面阻滞联合肺保护性通气管理策略对全麻老年腹部手术后肺部并发症的影响

王 娟，顾尔伟，王 涛

随着老龄化现象日益突出，外科手术中老年腹部手术的病人所占比例越来越高。目前全麻下老年病人围术期并发症的防治越来越受到临床医师的关注，其中减少术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)成为围术期麻醉医师的挑战[1]。研究[2-3]表明，腹部手术的围术期镇痛中应用腹横肌平面阻滞，能够减少阿片类药物消耗、术后早期镇痛效果好；肺保护性通气管理策略在全麻手术中的应用效果已得到认可，尤其老年病人。但是联合应用这两种围术期麻醉处理策略探讨减少术后肺部并发症的研究目前很少报道。本研究观察超声引导下腹横肌平面阻滞联合肺保护性通气管理策略对减少老年全麻腹部手术病人术后肺部并发症的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年6月在安徽省淮北矿工总医院择期行全麻下腹部手术的老年病人100例，均为经腹胃肠手术，本研究经淮北矿工总医院伦理委员会批准，病人或其家属有知情权，并在知情同意书上签字。纳入标准：(1)性别不限，年龄65～80岁；(2)体质量指数≤40 kg/m2；(3)病人无心、肺、脑等严重脏器损害；(4)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；(5)预计手术时间1.5～4.5 h。排除标准：(1)急性上呼吸道感染；(2)凝血功能障碍；(3)术中出血量>1 000 mL；(4)病人二次入手术室；(5)手术时间<1.5 h或>4.5 h。

1.2 试验分组与麻醉方法 术前随机将病人分为对照组(C组)和超声引导腹横肌平面阻滞联合肺保护性通气管理策略组(PT组)，每组50例。PT组在超声引导下行两侧双腹横肌平面阻滞即侧入路法与肋缘下法同时进行：(1)将超声探头垂直腋前线，并轴向置于肋缘与腹壁髂嵴之间，扫描该区域腋中线与腋前线水平，由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等，穿刺针到达腹横肌平面后，回抽无血注入药物;(2)将超声探头与肋缘平行，在锁骨中线外侧，可以看到由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等，注意穿刺针进针方向，从前内侧向下外，当达到腹横肌平面，注意回抽，然后注入药物。两侧四点均使用：0.25%盐酸罗哌卡因15 mL+地塞米松2.5 mg。观察麻醉阻滞平面。2组病人全麻诱导用药方案：咪达唑仑0.04 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.4 g/kg，依托咪脂0.2 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。PT组潮气量设置为6 毫升/理想体质量(predicted body weight,PBW)，设置呼气末正压为5 cmH2O，调节呼吸频率(RR)，使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在正常范围，正常为35～45 mmHg，每30 min实施一次肺复张手法。C组VT设置为10 mL/PBW，设置PEEP为0 cmH2O，调节RR，使PETCO235～45 mmHg。男性PBW=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性PBW=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。

2组病人术中麻醉管理：术中持续输注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1，七氟烷2%吸入、苯磺顺阿曲库铵1.0～2.0 g·kg-1·min-1；维持麻醉深度，采用BIS VISTA监测仪，脑电图双频指数(BIS)值45～60；盐酸瑞芬太尼泵速0.05～0.2 g·kg-1·min-1、术中视情加用枸橼酸舒芬太尼。术中进行适当限制性输液管理(6～7 mL·kg-1·h-1)；维持平均动脉压(MAP)波动在基础值±20%范围，心率维持在50～85次/分，循环超出此范围时应用血管活性药维持。关腹时给予舒芬太尼0.15 g/kg用于术后镇痛的负荷量，并连接静脉镇痛泵，镇痛泵用药为枸橼酸舒芬太尼2.0～2.5 g/kg+0.9%氯化钠溶液至100 mL，镇痛泵设置为持续输注速率2 mL/h，一次输注量2 mL，15 min锁定。缝皮结束停麻醉药。

2组病人手术结束后均不使用新斯的明拮抗肌松，等待病人自主呼吸恢复改为辅助呼吸，符合拔管标准后拔除气管导管，我院目前采用在手术间拔除气管导管后送麻醉恢复室(PACU)的麻醉方案，PACU继续观察待steward评分6分时送返病房。

1.3 观察指标 (1)记录术前一般资料;(2)记录病人手术间的气管拔管时间(停麻醉药到拔除气管导管时间)、PACU观察时间(进PACU到steward评分6分出手术室时间)、术后胃肠通气时间、术后下床活动时间、术后的住院时间;(3)2组病人麻醉诱导、术中阿片类药物用量比较;(4)术后6、12、24、48 h随访VAS评分;(5)术后并发症的主要观察指标：术后病人PPCs。PPCs分为4级[4]：1级为干咳，有微小肺不张证据，排除其他原因肺部有异常或体温>37.5 ℃，没有其他明确原因的呼吸困难；2级为咳痰咳嗽、肺不张、低氧血症、高碳酸血症、支气管痉挛；3级为肺炎、胸腔积液、气胸，呼吸机支持但<48 h；4级为呼吸机支持治疗>48 h。术后并发症的次要观察指标：术后住院期间其他严重并发症(心力衰竭、脑梗死、术后谵妄等)发生情况。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组病人一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较[n;百分率(%)]

2.2 2组病人气管拔管时间、PACU观察时间及术后胃肠通气时间、下床活动时间、住院时间比较 PT组病人术后下床活动时间、术后住院时间均短于C组(P<0.05)，2组病人气管拔管时间、PACU观察时间、术后胃肠通气时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人气管拔管时间、PACU观察时间及术后胃肠通气时间、下床活动时间、住院时间比较

2.3 2组病人诱导、术中阿片类药物用量比较 PT组术中病人瑞芬太尼用量少于C组(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人诱导、术中阿片类药物用量比较

2.4 2组病人术后疼痛评分比较 PT组病人术后6、12 h VAS评分均低于C组病人(P<0.05和P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人术后疼痛评分比较

2.5 2组病人术后并发症情况的比较 PT组病人PPCs发生率明显低于C组(P<0.01)(见表5)。C组发生谵妄1例，PT组无。

表5 2组病人术后并发症情况的比较n

3 讨论

近年来，接受外科手术治疗的老年病人越来越多。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)引入中国以后，逐渐被我国广大医务工作者接受并应用，基本内容是在术前、术中、术后进行一定的有效干预，尽可能地降低由手术创伤产生的应激及并发症等，以缩短病人住院时间，加速病人康复，改善术后转归。麻醉科医师作为围术期重要的管理者，应该主动优化麻醉管理策略，以期提高麻醉效果和减少术后并发症、加速病人康复。临床观察PPCs是导致老年病人围术期并发症和死亡率增加的重要因素，研究发现在减少PPCs方面有两个重要切入点可收到显著的临床效果，即术中肺保护性通气管理策略和充分的术后镇痛。

全身麻醉药物尤其是阿片类药物的应用、术中机械通气性损伤均会引起PPCs的发生，而老年人术前多合并一种或多种慢病，术后更容易发生PPCs等严重并发症，进而延长住院时间、医增加疗支出及死亡率[5]，如何降低全麻下老年腹部手术病人的PPCs并改善术后转归成为围手术期麻醉医师面临的难题。术中采用肺保护性通气管理策略(小潮气量与呼气末气道正压、肺复张手法的单独或联合应用)可明显降低全麻下老年腹部手术病人的术后机械通气时间及PPCs的发生。临床发现机械通气可致炎症反应，且协同手术局部以及系统性炎症反应，出现炎症的瀑布式反应，随后导致肺损伤等，研究[6-7]表明肺保护性机械通气能降低PPCs，且小潮气量肺保护性机械通气功能策略应用于老年病人，能明显改善术后肺功能[6-7]。

术后镇痛与病人术后的恢复关系密切，合理化镇痛方案应以区域阻滞为基础、减少阿片类药物的多模式镇痛为核心。大剂量的阿片类药物引起呼吸抑制，往往带来严重的后果，例如死亡、颅脑损伤[8]。利用非阿片模式，如局部麻醉/镇痛和多模式镇痛可以减少对强效阿片的需要[9]。以往硬膜外术后镇痛效果显著，但老年病人椎管内穿刺有难度，以及椎管内穿刺的并发症，导致硬膜外镇痛有一定局限性。近年来以超声引导下双侧腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞为基础的多模式镇痛管理策略能够达到满意的腹部手术后镇痛效果，TAP阻滞腹壁前侧的神经，可以有效地阻断相关切口伤害性刺激的传导，从而达到镇痛目的，超声可视化技术更科学，大大提高了安全性及成功率，从而减少阿片类镇痛药物的用量和相关的不良反应,促进早期经口进食。经重复MRI检查和皮肤感觉测试证实：高位肋间(肋缘下)TAP阻滞和低位侧腹部经典TAP阻滞的腔隙是没有联系的，同时两侧双TAP可以阻滞整个前腹部(T6～T12)[10]。本研究中采用两侧双TAP阻滞，其麻醉阻滞平面效果佳。有研究表明局麻药中添加佐剂如地塞米松，比较静脉给药地塞米松能够显著延长镇痛时间[11]。本研究参考文献添加佐剂地塞米松效果良好。病人的充分术后镇痛有助于病人主动排痰、有效通气及早期下床活动等康复性训练，从而达到降低PPCs的效果。

随着ERAS理念的深入，多模式联合应用的围术期管理策略越来越多地应用于老年手术病人。超声引导腹横肌平面阻滞联合肺保护性通气管理策略应用于全麻老年腹部手术病人能观察到积极的临床效果，本研究表明PT组病人的术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，PT组病人术中瑞芬太尼的用量少于对照组，术后6、12 h的疼痛评分和术后肺部并发症明显优于对照组。本研究的特点是术中应用肺保护性通气策略减少病人肺部损伤，同时充分术后镇痛保证病人术后早期下床并加强术后肺功能训练，故两项围术期麻醉相关处理方案同时应用于全麻老年腹部手术病人，其PPCs发生率显著降低，病人的术后满意度提高。本研究的不足之处：纳入本研究的为老年择期经腹胃肠手术病人且样本量偏少，本研究结果能否完全适用于其他年龄段病人和其他手术类别有待进一步观察探讨。

综上所述，超声引导腹横肌平面阻滞联合肺保护性通气管理策略应用于全麻老年腹部手术病人，可以显著降低病人的PPCs，值得临床推广。