神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的手术指标及疗效指标观测

谭 松，薛 继，余秋涛，史双江

（1.垫江县中医院脑外科,重庆 408300）

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是高血压较为严重的并发症之一。颅骨切开术作为一种常规手术方法，通常使用骨窗来暴露和清除血肿。这种方法可以有效暴露血肿，但也会增加对脑组织的损害[1]。随着微创神经外科技术的发展，神经内镜已被广泛用于治疗脑出血和其他种类的脑部疾病。神经内镜微创血肿清除术操作简单、快捷。其通过人工建立的微创手术通道开展手术，可直接将血肿清除；同时可有效减少对血肿周围脑组织和血管的损伤，降低术后死亡和并发症的风险。本研究旨在比较神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取垫江县中医院2019年12月至2021年5月收治的接受手术治疗的100例高血压脑出血患者为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各50例。试验组患者中男性24例，女性26例；年龄49～71岁，平均年龄（57.89±4.36）岁；术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分6～10分，平均GCS评分（7.46±1.11）分。对照组患者中男性28例，女性22例；年龄49～70岁，平均年龄（57.27±5.76）岁；术前GCS评分6～10分，平均GCS评分（7.51±1.05）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经垫江县中医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》的诊断标准[2]；②头颅CT确诊脑出血，幕上出血量＞30 mL，幕下出血量＞10 mL。排除标准：①既往长时间服用抗凝药物；②合并血液系统疾病；③合并脑疝；④由脑干出血、动脉瘤、动静脉畸形等引起的继发性出血；⑤无法耐受手 术者。

1.2 治疗方法 给予试验组患者神经内镜微创手术治疗。根据CT显像，选择血肿中心与颅骨最短距离处，确定切口位置，做一3 cm的直切口，操作时应避开脑部动静脉血管及支配感觉、运动区；用骨钻钻约2 cm的骨窗,剪开硬脑膜后使用双极电凝对相应位置进行止血；看见血肿腔后，使用一次性脑穿刺套管将其刺破，见血凝块后将套管芯拔出，此时留置的套管充当了神经内镜操作的通道；根据显示镜的指引，进行血肿的清除，做到各个角度最大血肿量的清除；完成后，边用生理盐水冲洗血肿腔的腔壁边退出内镜，需要确认血肿壁及手术范围周边均无活动性出血，生理盐水冲洗液为清亮液体，覆盖相应的止血材料；观察直至完全确认无出血状态；留置引流管，填充骨孔，逐层缝合头皮。给予对照组患者常规开颅血肿清除术治疗。①幕上脑出血：手术尽可能在显微镜下进行，行小骨窗开颅血肿清除术。取仰卧位，切口位置要以不损伤脑血管、功能部位为原则，做一马蹄形切口；周围适当止血，开骨窗，用工具进入硬膜，暴露血肿区，在显微镜下将血肿清除干净，并彻底止血；放置引流管，常规闭颅。②幕下脑出血：取俯卧位，根据血肿位置做后正中或正中旁开切口，打开合适大小的骨窗；用十字剪破开硬膜，适当周围止血，脑穿刺见血后，显微镜下最大限度清除血肿并止血妥当；放置引流管，严密缝合各个层面，以防出现脑脊液漏；术后去骨瓣外部减压。

1.3 观察指标 ①手术观察指标。包括手术时间、术中失血量、血肿清除率、术后1周GCS评分、术后ICU治疗时间、术后3个月格拉斯哥预后（GOS）评分。②术后并发症发生情况。包括坠积性肺炎、颅内感染、脑水肿、硬膜下积液，并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。③血清学指标：分别于术前术后采集患者空腹静脉血5～8 mL，3 000 r/min离心10 min，采用免疫比浊法测定降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用χ2检验，用[ 例（%）]表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 试验组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，血肿清除率高于对照组，术后ICU治疗时间短于对照组，术后1周GCS评分、术后3个月GOS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）/[ 例（%）]

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）/[ 例（%）]

GCS：格拉斯哥昏迷指数；GOS：格拉斯哥预后。

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 血肿清除率 术后1周GCS评分（分）术后ICU治疗时间（d）术后3个月GOS评分（分）试验组 50 86.38±10.47 59.82±17.48 45(90.00) 12.42±1.73 5.36±0.92 3.77±0.34对照组 50 143.56±12.67 179.41±46.33 41(82.00) 11.10±2.89 12.31±1.77 3.21±0.42 t值 -24.600 -17.077 9.552 2.771 -24.636 7.328 P值 0.000 0.000 0.000 0.007 0.000 0.000

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 试验组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[ 例（%）]

2.3 两组患者手术前后血清学指标比较 手术前，两组患者各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者PCT、CRP、NSE水平均上升，TGF-β1水平均降低，试验组患者PCT、CRP、NSE水平低于对照组，TGF-β1水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

HICH是一种神经系统疾病，发病率较高，约占所有脑出血的70%[3]。目前高血压脑出血治疗的手术方法主要有传统开颅血肿清除手术、颅骨钻孔抽吸术和微创手术等[4]。开颅血肿清除术需要开放骨瓣，脑组织很容易被牵拉到而暴露在术野外，造成血肿壁意外的概率增加，易导致术后发生再次出血，术后脑组织水肿反复出现，持续时间长，神经功能不易恢复。而且其手术需要在插管全麻下进行，开颅时间较长，手术创伤较大，出血较多，易合并多种器官功能衰竭，手术风险较大[5-6]。

表3 两组患者手术前后血清学指标比较（±s）

表3 两组患者手术前后血清学指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。PCT：降钙素原；CRP：C反应蛋白；TGF-β1：转化生长因子 -β1；NSE：神经元特异性烯醇化酶。

组别 例数 PCT（ng/L） CRP（mg/L） TGF-β1（μg/L） NSE（U/mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组 50 196.38±15.30 377.80±31.55*15.21±0.2225.25±2.51*56.43±1.49 41.67±1.90*14.21±0.2819.54±0.94*对照组 50 196.43±14.42 421.44±25.87*15.14±0.2432.59±2.24*56.41±1.47 27.15±1.55*14.14±0.2725.29±1.21*t值 -0.017 -7.563 1.520 -15.428 0.068 41.872 1.273 -26.536 P值 0.987 0.000 0.132 0.000 0.946 0.000 0.206 0.000

本研究结果显示，试验组患者的手术指标优于对照组且并发症发生率低于对照组（P＜0.05），分析出现这种结果的原因如下：神经内经手术的医源性损伤小、无需开颅，手术操作步骤和麻醉时间都被缩减，而且手术入路是根据CT显象选择最优的路径，减少不必要出血；此外，内镜的镜头可直接进入腔内，得到清晰的图像，使清除效果得到提升，降低术后再次出血的可能性。本研究结果与Sun等[7]、闫海光[8]、商威宁[9]研究结果一致。

PCT作为一种趋化因子，机体受到手术刺激后可诱导黏附单核细胞生成PCT，加重炎症反应，同步诱发CRP的过度表达。本研究中，受手术刺激影响，手术后两组患者PCT、CRP水平均升高，但试验组患者上述指标水平低于对照组（P＜0.05），说明神经内镜手术对机体的刺激更小。TGF-β1是由机体血小板以及白细胞分泌的抗炎因子，可有效抑制促炎因子的合成及分泌。高血压脑出血后，脑组织受损，刺激TGF-β1的高表达以缓解炎症症状。本研究中，经手术后，试验组患者TGF-β1水平高于对照组（P＜0.05），说明神经内镜手术创伤程度更轻。NSE是神经元及神经内分泌细胞特有的酸性蛋白酶，当脑组织受到损伤时可特应性升高。本研究手术后，两组患者NSE水平均升高，但试验组患者NSE水平低于对照组（P＜0.05），说明神经内镜无过多牵拉损伤脑组织，对机体脑组织神经血管损伤更小。此外，试验组患者术后ICU治疗时间短于对照组（P＜0.05），相关预后评分均优于对照组，说明使用神经内镜微创手术治疗有利于患者术后预后恢复。

综上所述，神经内镜手术治疗高血压脑出血可缩短手术时间，减少术中出血量，提高血肿清除率，改善血清指标水平，安全有效，有利于患者术后恢复，值得临床推广应用。