家庭和医生共同参与的医防融合慢病管理模式研究

文/杜博雅 张飞 葛丽春 袁克虹

慢病管理成效的决定因素是患者依从性，但患者自我管理意识和能力不足，执行层面上，医生耗费精力大。因此，二者之间有无统筹路径？

在现有慢病管理模式下，医患接触时间有限、随访标准化程度不高，如何保障患者依从性成为模式落地的主要问题。患者的依从性，除了与医生督导、个人知识水平相关，也与家庭成员的参与度和支持度关系密切。家庭成员如果没有被纳入责任共同体，患者无法得到即时提醒，健康维护自主性便随之降低，再加上患者通常年岁较高，记忆力退化，依从性成为慢病管理模式落地的主要挑战。依从性不高，可能导致用药时间不规律、剂量不合标准、不良反应得不到及时处理等问题，使得管理环节失效，降低疾病预后。

想要将家庭成员的提醒角色引入慢病管理当中，患者信息共享的及时与完善十分重要。过去的医生随访、医嘱等信息，存储于医疗机构的数据库内，流通不畅，常常以非书面语言的形态，向家庭成员之间传达，效率和准确度低。其次，涵盖家庭成员在内的健康教育不足，家属对于患者慢病患者的关注度低，患者自我管理和约束的动力不足，无法将医嘱落实于生活中，从而长久不愈。

基于上述问题，笔者提出家庭及医生共同参与的医防融合慢病管理模式，旨在从疾病信息共享、随访智能提醒、患者自我承诺、打卡激励4个环节，引入家庭成员的参与，建立家庭知情、参与、监督和支持机制，从而提高患者依从性，改善生活质量与健康水平。

家庭和医生共同参与的医防融合慢病管理具体模式

首先，在疾病信息共享环节，建立家属、医生、患者的信息同步机制，让家属知晓患者的病历、处方以及随访信息等情况。

其次，在随访智能提醒环节，建立医生、患者和家庭成员三者之间消息无障碍触达机制，确保医生知晓待服务的患者，及患者遵医嘱情况。医生也可以将随访结果发送消息给家属，得到及时关注，相当于为依从性设置双重保险，避免自我监测、药物服用和随访等关键环节的失误与漏洞。

再次，患者自我约束与承诺。由于慢病是个体化体验，患者态度才是根本，在医生下医嘱的同时，患者应该即时自我承诺，并由家属作为第三方角色监督落实情况。

最后，需要创新激励规则。慢病管理的持续周期长，监督和提醒并非长久之计，需要切实调动患者积极性的持续投入，可以将游戏打卡等互联网在线新模式融入慢病自我管理当中。

家庭和医生共同参与的医防融合模式实现的技术路径

“医防融合”慢病管理模式的落地，还需要技术作为支撑。借助例如小程序、即时通信、大数据和AI等技术，能够达到医患双方满意和共赢。从医生角度，实现工作量减轻、医疗质量及效率的提升；从患者角度，能够达到诊疗信息共享，接受在线教育提高医嘱依从度的目的。

第一，以小程序为载体的家庭成员、医生、患者的生态，医嘱信息及时共享。相比于APP与信息系统，小程序因为较低的开发成本，以及轻量级使用体验，能够降低医生，尤其是患者及其家属间信息共享门槛。小程序分为医生端、患者端和家属端，在医生端界面上，医生能够看到签约患者及关联的家属，通过医嘱模板便捷填写医嘱，并开放权限至患者和其家庭成员。患者可在患者端查阅数据库内的医嘱信息，家属也能注册账号，知晓医生医嘱和患者疾病情况。

第二，患者自我承诺及实施情况的监督。医生下医嘱时，系统能够自动为患者发送承诺书，患者签署完成后更新至后台数据库。系统智能化提取承诺书文本结构，嵌入机器逻辑中定期为患者发送消息提醒。患者收到提醒，定期记录身体数据。利用大数据和人工智能技术，系统自动追踪患者遵从医嘱情况，在发生偏差时及时通知医生和家属，以便患者异常行为得到及时监测，回归正确轨道。

“医防融合”慢病管理模式的落地，还需要技术作为支撑。借助例如小程序、即时通信、大数据和AI等技术，能够达到医患双方满意和共赢。

第三，多主体智能随访提醒。在小程序内嵌入即时对话工具，实现多主体间智能随访提醒与无障碍沟通。首先将家庭医生信息、患者信息、疾病情况等数据与小程序关联，并按照具体病种对患者进行标签化管理。同时，根据各个病种不同的管理频率，系统会推送随访消息至指定医生，方便医生知晓需要服务的患者，事前可以沟通准备事项，事后分享科普文章。

第四，个性化打卡机制。打卡机制是互联网产品为提升用户留存率的功能，已经经过验证，能够有效增加用户活跃度。由于慢病患者每日的自我检测与行为控制是刚需，打卡机制非常适用慢病患者的自我管理。对于不同病种，需要结合疾病转化和监测的时间节点，设置不同的打卡周期和等级化奖励，能够结合特定病种引导患者习惯，也能克服奖励固定、流程僵化带来的枯燥感。同时，打卡进度需要清晰展示给患者、家属和医生，形成三者共识，患者的主动性被调动起来。当患者受益于规律的自我健康管理，形成正向循环时，有望从根本上提升依从性。

家庭和医生共同参与的医防融合慢病管理模式，在政治、经济、社会、科技4个角度均具备可行性。如《“健康中国2030”规划纲要》特别指出，推动健康科技创新，建设健康信息化服务体系。国家卫生健康委颁布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，要求以家庭医生为主力团队，对接慢病患者的需求，提供家庭和医生共同参与的医防融合长周期服务。

2020年，我国慢病支出5.5万亿元，占据卫生总费用的70%。医防融合模式能够降低慢性病的发病率，节省巨量的治疗费用。同时该模式能够充分利用基层医疗资源，借助家庭成员自然关系网络，节省大量医疗人力成本，提升整体的经济效益。而家庭作为最小且最紧密的社会单元，家庭成员与患者具有共同的价值观基础和生活习惯相似度，家属参与在慢病防控中十分关键，能够极大地提升患者健康管理和改善的依从性，促进健康中国目标的实现。

技术方面，结合已在互联网其他领域验证可行的技术成果，如小程序、即时对话(IM)、联盟链智能合约及信息存储技术等，采用基于联盟链技术解决数据存储问题，可以避免数据分散和篡改，保证信息安全；通过AI技术与慢性病知识图谱结合，能够解决慢病患者智能化诊断的问题，减轻医生工作量，并且实现患者和家庭成员的初步自诊自查。通过即时对话系统，能够帮助医生及家庭成员，及时提醒患者、保持沟通。技术落地可靠，能够解决实际应用问题。