火针经筋疗法联合枢经推拿法治疗脑卒中后上肢痉挛*

袁经阳，周小华

1.广西国际壮医医院，广西南宁530011；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530001

近年来，随着我国65岁以上人群比例逐步上升，导致与年龄相关疾病如急性脑血管意外发病率同样呈上升趋势。急性脑卒中是临床上一种常见的脑血管意外，其发病机制为脑血管急性缺血或破裂导致脑部神经元细胞缺氧进而发生坏死，影响患者大脑功能区发挥作用，具体可表现为一侧或双侧肢体偏瘫，偏身感觉异常、言语功能异常、吞咽障碍等［1］。据流行病学调查显示，脑血管疾病导致患者肢体运动异常的发生率约85%，给患者及其家属生活带来不良影响［2］。而导致患者肢体功能障碍的重要原因是肢体痉挛性瘫痪，临床症状为肌肉高度紧张，肌张力异常升高，肢体运动不受大脑控制。脑卒中后痉挛性瘫痪中80%为患者上肢。目前治疗脑卒中上肢痉挛包括针灸、按摩、局部电刺激疗法、骨骼肌间歇振动法等。本研究采用火针经筋疗法联合枢经推拿法探讨其对脑卒中患者上肢痉挛的效果。同时血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、过氧化脂质（lipid peroxide，LPO）是人体中常见氧化应激因子，反映患者脑卒中后神经细胞恢复情况，氧化应激轻的患者往往肌体运动功能恢复快，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析广西国际壮医医院2018年1月至2019年3月收治的脑卒中后上肢痉挛患者74例，其中男40例，女37例，年龄50～75（62.62±5.87）岁；病程1～5周；入院后美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of health stroke scale，NIHSS）评分为5～15（9.87±3.62）分。采用随机数字表法分为两组，联合治疗组37例，常规治疗组37例。两组患者年龄、性别、病程、NIHSS评分、梗死类型等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。具体情况见表1。

表1 两组患者一般资料比较例

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准脑卒中诊断标准：参照《急性脑卒中诊治指南（2015年）》标准。①患者发病时多为静息状态；②发病前无明显不适；③多伴有长年高血压或动脉硬化；④一侧或双侧肢体瘫痪或言语功能、表情肌活动异常等；⑤经头颅CT或MRI检查确诊［3］。

上肢痉挛诊断标准：参照《医学康复诊疗指南（2012版）》中痉挛诊断要点：①患者上肢需要在医师辅助下才可进行正常运动，症状较重者可因疼痛无法在帮助下完成肢体活动；②通过触诊可触摸到患者上肢局部肌肉和肌腱硬度增加；③测试患者上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱的腱反射亢进［4］。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医病证诊疗规范》中风的诊断标准中阴虚风动证或痰热腑实证，这两种中医证候分类为中风中最常见类型且有肢体活动障碍，表现为脉弦涩；阴虚失调，故眩晕、耳鸣、口干、舌红；虚热上涌，故五心烦热［5］。

1.3 病例选择标准

1.3.1 病例纳入标准①患者50～80岁；②生命体征平稳，可配合治疗；③病程1周以上，经CT或MRI复查无进一步脑梗死或脑出血；④符合上述西医和中医诊断标准，患者偏瘫上肢肢体改良Ashworth痉挛评定≥1级；⑤患者及家属知情并签署知情同意书；⑥经我院伦理协会审核批准（批号：KF201802）

1.3.2 病例排除标准①持续昏迷或精神异常患者；②合并免疫系统疾病或恶性肿瘤；③血压控制差，波动较大者；④无法耐受针灸或推拿治疗者。

1.4 治疗方法所有患者均进行常规抗凝治疗，口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）抗血小板凝集，每日100 mg；口服瑞舒伐他汀钙片（阿斯利康药业有限公司，国药准字J20170008）稳定斑块，每日10 mg；静脉输注马来酸桂哌齐特（北京四环制药有限公司，国药准字H20020125），每次2 mL，溶于500 mL 10%的葡萄糖中，每日1次，改善脑部微循环。

两组患者均进行枢经推拿法，患者于早饭后1 h进行，具体方法为：先对患者全身肌肉进行放松，嘱患者取仰卧位，用、按、揉手法作用于患者四肢，每处约3 min；然后康复师双手掌重叠用力，沿手、足正反两侧由上至下按压，反复2～3遍，帮助患者改善四肢血液循环。循患者手少阴心经，取其极泉至神门一段；手少阳三焦经，取其肩髎至中渚一段，沿筋脉走行，进行直擦，以透热为度。并采用法、按揉法作用于手少阳三焦经中天牖至天髎段，按压约3 min。最后进行循经点穴：点按少阳经的外关、支沟、肩髎、居髎、环跳等穴位，以及少阴经的少海、通里、神门、阴谷等穴位。所有患者每周连续按压6次，每天1次，最后1天休息，1周为1个疗程。共进行4个疗程。

常规治疗组采用常规针刺法，使用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂），规格：0.35 mm×50.00 mm、0.35 mm×75.00 mm。选择患者双上肢的肩、肘、腕、手部关节处的痉挛结点，其中肩关节结点选取三角肌中束靠上部位，肩髃后的0.5寸；肘关节结点选取肱三头肌的止点，尺骨鹰嘴上1寸；肘关节下结点选取指伸肌起点，肱骨外上髁下1寸；腕关节结点选取尺骨与桡骨中间，腕横纹上2寸；拇指结点选取第1、2掌骨间；第2～5指结点选手背部，两指间隙处。每日下午进行1次，6次为1个疗程，连续进行后休息1 d，共治疗4个疗程。

联合治疗组采用火针经筋疗法。使用贺氏火针，规格：0.5 mm×45.0 mm；取穴：参照国家标准《腧穴名称与定位》（GB／T12346-2006），循患肢手三阴经筋行切诊，各种筋性结节和压痛点均为阳性反应点，每次选取5个点［6］。用体积分数2.5%碘酒溶液从穴位中心向四周划同心圆消毒，再用酒精棉球脱碘。将针放置在酒精灯上，从针体向针尖烧至白亮，对准穴位，速刺、点刺，深度2～5 mm，快速出针。出针后用棉签轻压针孔1 min。针刺治疗为隔天进行1次，两周作为1个疗程，共治疗2个疗程。疗程间休息2 d。

1.5 观察指标

1.5.1 偏瘫肢体肌张力改善情况采用改良Ashworth评分（modified ashworth score，MAS）分别于患者治疗前和疗程完全结束后评定患者上肢痉挛程度。其中0级为无肌张力增加，被动活动患者肢体在整个运动范围内均无阻力；1级为肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到关节终末端时有轻微的阻力；1＋级为被动活动患侧肢体时在前1／2的运动范围内有轻微“卡住”感觉，后1／2的运动范围中有轻微的阻力；2级为被动活动患侧肢体在大部分运动范围内均有阻力，但仍可以活动；3级为被动活动患侧肢体在整个运动范围内均有阻力，活动比较困难；4级为僵直部分呈现屈曲或伸直状态，阻力很大，被动活动十分困难。患者痉挛程度改善情况判定标准：显效：痉挛评分降低2级以上；有效：痉挛评分降低2级；改善：痉挛评分降低1级；无效：痉挛评分无改变或加重。

有效率＝（显效＋有效＋改善）／n×100%

1.5.2 偏瘫上肢运动功能（Fugl-Meyer analysis，FMA）测定 分别于患者治疗前和疗程完全结束后，使用简式Fugl-Meyer运动功能评分表［7］对上肢运动功能进行评定，运动积分＜25分为严重运动障碍，25～41分为明显运动障碍，42～50分为中度运动障碍，51～65分为轻度运动障碍，66分为上肢功能正常。分数越高，说明患者上肢运动功能越强。

1.5.3 患者血清氧化应激水平测定患者治疗前和疗程完全结束后，于室温条件下分离血清，离心半径15 cm、3 000 r·min-1、离心12 min，采用羟胺法试剂盒（南京建成生物科技有限公司）检测SOD，采用抗氧化活性法测定LPO。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后偏瘫肢体肌张力改善情况比较两组患者治疗前MAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。疗程结束后联合治疗组MAS评分显著低于常规治疗组，且联合治疗组痉挛程度改善有效率为81.08%，明显高于常规治疗组的62.16%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者偏瘫上肢治疗前后MAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者偏瘫上肢治疗前后MAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与常规治疗组治疗后比较，＃P＜0.05

组别n时间MAS常规治疗组37治疗前4.02±1.17 37治疗后3.17±0.85*联合治疗组37治疗前4.09±1.06 37治疗后2.28±0.71*＃

表3 两组患者痉挛程度改善情况比较 例（%）

2.2 两组患者治疗前后偏瘫肢体运动改善情况比较两组患者治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合治疗组FMA评分明显高于常规治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后FMA评分比较 （±s，分）

表4 两组患者治疗前后FMA评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与常规治疗组治疗后比较，＃P＜0.05

FMA常规治疗组37治疗前组别n时间22.51±10.29 37治疗后43.26±17.58*联合治疗组37治疗前23.08±10.45 37治疗后52.74±18.63*＃

2.3 两组患者治疗前后氧化应激水平比较两组患者治疗前SOD和LPO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后联合治疗组SOD水平显著高于常规治疗组，LPO水平明显低于常规治疗组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清SOD和LPO水平比较（±s，nmol·L-1）

表5 两组患者治疗前后血清SOD和LPO水平比较（±s，nmol·L-1）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与常规治疗组治疗后比较，＃P＜0.05

SOD LPO常规治疗组37 治疗前组别n时间20.07±2.91 15.30±1.83 37 治疗后 23.93±3.17*11.27±1.22*联合治疗组37 治疗前 20.35±2.87 15.46±1.71 37 治疗后 28.62±3.54*＃ 9.18±1.05*＃

3 讨论

急性脑卒中是脑血管意外中较常见的一种类型，脑血管缺血或出血导致周围脑神经元缺氧而凋亡，进一步影响大脑功能区，从而导致患者出现肢体运动模式异常、偏身感觉障碍、言语能力下降等。脑细胞中损伤的上运动神经元无法进行正常的负反馈调节，从而导致下一级运动神经元失去对骨骼肌的中枢控制，具体表现为肌张力异常增高，肌肉痉挛以及关节活动受限，加重偏瘫肢体的运动障碍［8］。由于上肢在人体中控制较多精细操作，脑卒中后发生障碍概率更高，恢复难度也较大，极大影响患者正常生活，增加患者家庭负担。脑卒中归属于中医学“中风病”范畴，而中风后肢体痉挛性瘫痪属于中医理论中“筋痹”“筋挛”等范畴。《黄帝内经》云：“手屈而不能伸者，其病在筋。”中医认为肾主筋，其华在爪，由此可见当肾阴阳失衡，不能通络经脉，将导致四肢功能受损。治疗机制在于确保肾阳恢复，经络得以通畅，从而使痉挛状态得到改善［9-10］。

枢经推拿法的枢经学说最早起源于中医经典著作《黄帝内经》中的“中枢”理论，枢经即双阳之枢的手、足少阳经以及双阴之枢的手、足少阴经［11］。同时少阳经在人体中走行从手背面逐渐到手臂外侧，足背面到大腿外侧，呈现旋转趋势，当其经络流通时可加速血气运转。枢经推拿法通过手法可以刺激以上枢经，加速人体气血运行、阴阳调节以及阻塞经络的通畅［12］。银针进入人体后可调节神经内紊乱电流。目前对于脑卒中后肢体由于瘫痪而无力者，临床上常用电针刺激，而对于肢体痉挛患者则侧重于传导。火针源于《伤寒杂病论》中的“温针”，是将银针加热后刺入人体内，从而提高针灸效果的一种治疗方式［13］。《论筋》提到火针可治疗如足踝扭伤、肩转失衡等筋病。火针与传统针灸相比，对于肢体痉挛点刺激作用更强，松解效果更好。同时火针虽由火加热，但不至于过热而烫伤人体，银针温度适宜，进入人体后，有补阳功效［14］。

本研究结果可以看出，疗程结束后联合治疗组MAS评分显著低于常规治疗组，并且联合治疗组痉挛程度改善有效率为81.08%，明显高于常规治疗组的62.16%。说明火针经筋疗法联合枢经推拿法可以较好改善患者偏瘫肢体痉挛情况，达到降低其异常增高的肌张力。常规治疗组采用普通针刺方法，选取患者痉挛肌肉的结节点，起到一定的治疗效果，刺激过度收缩肌肉中的高尔基体，从而使肌肉痉挛情况缓解。火针在此基础上可促经络通畅、加速血气运行、消肿止痛。选取患者压痛点和结节处，还可以加快其周围毛细血管微循环能力，提高血管灌注量，加快乳酸代谢，减轻疼痛反应，减缓肌肉过度紧张状态［15］。同时研究结果显示，治疗后联合治疗组FMA评分明显高于常规治疗组，说明联合治疗组患者偏瘫上肢运动功能恢复较好。枢经推拿法作用于神经，具体机制为放松局部肌肉，从而使肌肉内走行血管平滑肌过度紧张状态解除，进一步减轻血管鞘膜对周围神经的牵拉刺激，并通过按压使肌肉产生量子波动效应，促进主动肌和协同肌迅速有力的收缩，有助于提高患者偏瘫上肢运动表现［16］。同时火针作用于患者结节处，可产生较强烈刺激，从而将低级中枢的冲动反馈到上一级中枢，有利于失用的神经纤维发挥传导作用，帮助恢复大脑中神经递质及受体的调节和正常反射［17］。本研究显示，治疗后联合治疗组SOD水平明显高于常规治疗组，LPO水平明显低于常规治疗组。SOD作为人体内的一种金属酶，可以清除人体内过氧化物游离基，减少细胞损伤。联合治疗组SOD水平升高说明脑神经细胞损伤减少。LPO是不饱和脂肪酸经自由基作用形成的过氧化物，其和氧自由基有破坏细胞生物膜、核糖核酸和脱氧核糖核酸的作用［18］。联合治疗组LPO水平降低说明破坏神经元的氧化因子减少。枢经推拿法可以改善患者体内的血红细胞聚集性、血液黏稠度，从而提高动脉平均血流速度，使患者的脑血流动力学得到改善。同时作用于手少阳三焦经，影响颈部血管平滑肌细胞和内皮细胞，使Ca2＋含量增多，从而促进调节内源性血管扩张物质NO生成，扩张血管，改善颈部血管血流量。火针通过刺激皮下筋膜，可以改善皮下组织微循环以及毛细血管周围组织液回流，从而将聚集的过量炎症因子代谢，并将血清中SOD 转运至受损细胞中起到抗氧化作用［19］。

综上所述，火针经筋疗法联合枢经推拿法治疗脑卒中上肢痉挛，可有效降低偏瘫上肢肌张力，恢复运动功能，并提高患者体内血清SOD含量，降低LPO含量，有利于患者神经功能恢复。