第一跖骨基底闭合楔形截骨联合远端软组织平衡手术治疗中重度外翻25例

顾鸿程 梁杰 崔恒燕△

1 临床资料

2 方法

2.1 诊断标准

2.2 手术方法

2.3 术后处理

术后第一趾蹼间隙隔一纱布垫维持第一跖列轴线，棉垫包裹患足，弹力绷带包扎，抬高患肢以利消肿。6周内避免负重，然后使用腋杖或助行器部分负重，逐渐过渡到3个月后完全负重，期间拔除短期固定的克氏针，指导患者活动踝、跖趾部关节，加强下肢特别是小腿部肌肉锻炼。

2.4 疗效评估

患者入院时按照美国足踝外科协会(AOFAS)第一跖骨、趾骨及跖趾关节、趾间关节功能评分标准评定功能[2]。包括疼痛(最高45分)、功能(最高45分)、对位对线(最高15分)，满分为100分，得分越高功能越理想，评分越低功能障碍越严重。其中疼痛参考视觉模拟评分表(VAS)评定。分别于术后1,2,3,6个月及以后每隔3～6个月对患者进行随访并摄X线片。末次随访时再次按照AOFAS第一跖骨、趾骨及跖趾关节、趾间关节功能评分标准评定功能。

2.5 统计学方法

3 结果

表1 中重度外翻手术前后HAA，IMA及AOFAS评分比较

图1 患者，女，54岁，重度外翻，骑跨趾伴第二跖骨头下转移性跖痛，胼胝

4 讨论

截骨术手术原理并不复杂，但要求操作精细。截骨术后位置不良可导致继发症状，如第一跖骨背伸会导致其他外侧跖骨头下的转移性跖痛症。跖屈可使第一跖骨头过度承重而产生第一跖骨头下疼痛，因此术前需通过患者胼胝和跖痛等情况了解各跖骨头受力情况，术前对HAA及IMA等角度的测量要准确，模拟的截骨平面、楔形的大小等也要预先设定。手术中需注意以下几个关键点：1)小心截骨以保留内侧骨皮质合页。2)注意保留的内侧骨皮质合页，即旋转轴的方向。3)确定楔形的形状、大小和位置。总之，仔细认真地操作比技术本身更重要[1]。

任何跖骨截骨通常都会导致跖骨轻微短缩，闭合楔形截骨也不例外，但如果操作得当一般并不影响功能。毛威等[8]的研究表明：10°的闭合楔形截骨会有1.25～1.80 mm的短缩，15°的楔形闭合截骨短缩为2.0～2.9 mm，20°的闭合楔形截骨短缩为4.0～4.4 mm，且楔形截骨角度相同时，截骨顶点越靠近端，所获得的矫形越大，DMAA的改变越小，但造成的短缩越明显。同时认为轻度短缩有利于减少第一序列长度，有利于畸形纠正；其次减低跖趾关节压力，降低关节炎发生风险；最后，第一跖骨外旋后，IMA恢复，步态能够形成更有效的杠杆，更有利于步态推进的完成。因此，跖骨短缩不是问题，过度短缩才是风险，单纯地认为短缩容易导致术后转移性跖痛症并不全面。Turnbull等[9]也认为，6 mm或更多的跖骨短缩才能引发转移性跖痛症。本组病例中也未出现与截骨后短缩相关的转移性跖痛症，如果担心闭合截骨旋转后跖骨短缩明显，可采用内侧开放楔形截骨术，同时使用接骨板牢固固定。