银杏二萜内酯葡胺注射液对脑梗死病人血小板聚集率的影响

石红婷，董亚贤，，钟高贤 ，原 慧

阿司匹林和氯吡格雷作为抗血小板聚集药，广泛应用于心脑血管病的一级和二级预防[1-2]。然而一些病人因为个体差异，使用阿司匹林或氯吡格雷后，仍然存在对阿司匹林或氯吡格雷的低反应或无反应性，这种现象称为阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)或氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)，且研究已证明这种抵抗会增加主要不良心脑血管事件[1-5]。目前抗血小板聚集药物抵抗尚没有明确的定义，临床上常指应用抗血小板聚集药物后，检测发现其不能抑制血小板聚集。本研究团队曾发现抗血小板聚集药物抵抗可能与卒中再发有关系，另外，临床上急性脑梗死病人常予以扩张血管药物[4-5]。因此，本研究旨在观察银杏二萜内酯葡胺注射液对脑梗死病人血小板聚集率的影响，希望能指导临床扩张血管药物的选择。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续性选取2018年5月—2019年8月在广州医科大学附属第二医院神经内科住院的首次或再次发生脑梗死的病人，诊断符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的标准[6]，经计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)证实。入选标准： 病人及家属知情同意；首次服用氯吡格雷或阿司匹林，或以前曾服用但已停药至少1周以上；近1周未服用双嘧达莫、噻氯匹定等对血小板功能有一定影响的药物；无严重的心、肝、肾功能损害，未合并出血、肿瘤或免疫系统、呼吸系统等疾病；血小板计数>150×109/L且<500×109/L；脑卒中为首次或再次新发的急性脑梗死病人，发病时间为1周内；年龄>45岁且<85岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤22分者；自愿参与本研究，按要求正规服用药物者。排除标准：对氯吡格雷、阿司匹林、银杏二萜内酯葡胺注射液、丹红注射液过敏者；NIHSS评分>23分或NIHSS量表问题1a在2分及以上的意识障碍病人；存在严重的心、肝、肾功能损害或合并出血、肿瘤或免疫系统、呼吸系统等疾病；近期行较大手术或严重外伤者。本研究经过广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准，所有病人或其家人均签署知情同意书。

1.2 方法 本研究共入选符合脑梗死病人217例，其中20例(9.2%)因各种原因或病情需要必须使用双抗治疗等退出本研究，因此，本试验最终有197例脑梗死病人，阿司匹林组98例，氯吡格雷组99例。采用前瞻性、开放性、单盲研究，将纳入研究的197例脑梗死病人随机分为银杏二萜内酯葡胺注射液+氯吡格雷组(A1组，52例)、丹红注射液+氯吡格雷组(A2组，49例)及银杏二萜内酯葡胺注射液+阿司匹林组(B1组，49例)、丹红注射液+阿司匹林组(B2组，49例)。A1组和B1组静脉注射银杏二萜内酯葡胺注射液(江苏康缘药业股份有限公司，批准文号： 国药准字Z20120024)5 mL/d；A2组和B2组静脉注射丹红注射液(山东丹红制药有限公司，批准文号： 国药准字Z20026866)30 mL/d。同时病人按标准给予氯吡格雷(信立泰药业股份有限公司，批准文号： 国药准字H20000542)75 mg/d或阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，批准文号： 国药准字J20171021)100 mg/d。两组常规药物继续服用。

1.3 血小板聚集功能测定 采用比浊法测定治疗前、治疗(14±3)d后血小板聚集率(PAR)。根据治疗(14±3) d后的血小板聚集率情况，分为CR组与非氯吡格雷抵抗(NCR)组，同时分为AR组及非阿司匹林抵抗(NAR)组，出现CR或AR的病人将换用或联用其他抗血小板聚集药物(如西洛他唑等)。研究证实比浊法是评估血小板聚集功能的金标准[7]。采集病人空腹静脉血，在离体3 h内及时送标本到实验室并完成实验。比浊法测定首先是将新鲜血标本离心分别提取富含血小板血浆(PRP)和缺乏血小板血浆(PPP)，然后在PRP中加入血小板诱聚剂，使血小板发生聚集，血浆浊度发生改变，血浆浊度降低，透光度增加，连续记录PRP的透光度或吸光度变化，从而判断血小板的聚集能力[5]。

AR的判断标准[8]：用10 μmol/L二磷酸腺苷(ADP)作诱导剂，其血小板平均聚集率≥70%，同时用0.5 mg/mL花生四烯酸(AA)作为诱导剂，其血小板平均聚集率≥20%。CR的判断标准[7]：使用ADP(5 μmol/L，美国Sigma 公司)作为激动剂的血小板聚集抑制率，即氯吡格雷给药后血小板聚集率比基线下降幅度≤10%称为氯吡格雷抵抗，血小板聚集抑制率=治疗前PAR -治疗后PAR。

1.4 相关因素评估 入院后记录病人一般资料，包括性别、年龄、血压、既往史、个人史、服药史、家族史等。所有病人入院后评估其NIHSS评分，并行颅脑CT或MRI检查，行血常规、凝血功能、血生化、血脂等检查。同时需评估病人治疗前及治疗(14±3) d后的PAR。

2 结 果

2.1 各组病人临床资料比较 治疗(14±3)d后，氯吡格雷组CR发生率为11.9%，其中A1组有2例(4.0%)发生CR，A2组有9例(18.4%)发生CR，差异有统计学意义(P<0.05)；阿司匹林组AR发生率为10.2%，其中B1组有2例(4.1%)发生AR，B2组有8例(16.3%)发生AR，差异有统计学意义(P<0.05)。A1组与A2组性别、年龄、吸烟等入院时临床特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)。B1组与B2组性别、年龄、吸烟等入院时临床特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1、表2。

表1 A1组与A2组病人入院时临床资料比较(±s)

表2 B1组与B2组病人入院时临床资料比较(±s)

2.2 各组PAR比较 治疗前A1组与A2组ADP诱导的PAR比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗(14±3)d后两组PAR比较差异有统计学意义(P=0.003)。详见图1。B1组与B2组ADP、AA诱导的PAR治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗(14±3)d后两组ADP、AA诱导的PAR比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见图2。表明银杏二萜内酯葡胺注射液影响血小板聚集率。

与本组治疗前比较，＊ P<0.05；与A2组治疗后比较，# P<0.05。图1 A1组与A2组PAR比较

与本组治疗前比较，＊ P<0.05；与B2组治疗后比较，# P<0.05。图2 B1组与B2组PAR比较

3 讨 论

萜内酯类是银杏的特有成分，且银杏二萜内酯是血小板活化因子(PAF)的受体拮抗剂，具有清除自由基、降低血管通透性、增加脑部血流量及防治动脉粥样硬化、抗炎等作用，同时还能有效抑制很多诱导剂所导致的血小板聚集[9-10]。目前，临床上常用的银杏二萜内酯葡胺注射液成分中包括银杏内酯A(GA)35%、银杏内酯B(GB)60%、银杏内酯C(GC)2%、银杏内酯K(GK)2%。Tulsulkar等[11-12]报道银杏内酯可干预大脑缺血性损伤，减少血小板聚集。近年来国内外研究发现同样的结果[13-14]。但目前关于银杏二萜内酯葡胺注射液对影响脑梗死病人血小板聚集率研究报道较少，因此，本研究旨在评价银杏二萜内酯葡胺注射液对脑梗死病人血小板聚集率的影响。

相关研究显示，抗血小板聚集药物抵抗的发生率较高，AR发生率为5%～45%，在脑卒中病人可能高达30%，CR为11%～44%[15-16]。本课题组前期研究发现，抗血小板聚集药物抵抗与卒中再发存在可能的关系[5，17]。国内外也有报道抗血小板聚集药物抵抗会增加不良心脑血管事件的发生[18-19]。本研究使用ADP、AA作为诱导剂，采用比浊法评估其血小板聚集率情况，发现在急性缺血性脑卒中病人中CR及AR的发生率分别为11.1%、10.2%，因此，提示在脑卒中预防中，无论服用阿司匹林还是氯吡格雷，都需常规检测血小板聚集率，尽早识别CR及AR病人，采取有效对策，将有助于减少脑卒中的复发。另外，由于抗血小板聚集作用受到多方面因素的影响，除遗传基因、基础疾病、药物剂量等相关因素外，还与合并用药密切相关[5，17，20]。然而在急性脑卒中的治疗中，抗血小板聚集药物合并应用扩张血管药物已成为常用的搭配，合并的概率甚至超过降血压药物、降血糖药物等。本研究显示A1组与A2组、B1组与B2组比较，在性别、年龄、吸烟等入院时临床特征方面差异均无统计学意义，但CR发生11例(11.1%)，其中A1组有2例(4.0%)， A2组有9例(18.4%)，两组CR发生率比较差异有统计学意义。AR发生10例(10.2%)，其中B2组(16.3%)AR发生率高于B1组(4.1%)，两组比较差异有统计学意义。表明银杏二萜内酯葡胺注射液与丹红注射液比较，降低抗血小板聚集药物抵抗的作用更明显。推测其可能原因为银杏内酯B是银杏内酯中作用最强的PAF受体拮抗剂，而银杏二萜内酯葡胺注射液主要成分为银杏内酯B，因此，银杏二萜内酯葡胺注射液具有更强的抑制血小板聚集、保护脑血管等作用，从而达到防止脑血栓形成的效果[10-14]。

银杏二萜内酯葡胺注射液是新型天然药物强效应分子组合物制剂，与丹红注射液都是临床上常用的扩张血管药物。本研究发现A1组、A2组、B1组、B2组治疗后PAR明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义。抗血小板聚集药物抵抗率，较国内外文献报道偏低[15-16]。可能是因为银杏二萜内酯葡胺注射液及丹红注射液均具有一些活性物质，可以有效抗血小板聚集，防止血栓形成等作用，本试验得出与既往研究一致的结论[11-14]。另外，本研究还发现A1组与A2组比较，治疗前两组PAR率比较差异无统计学意义，而治疗后A1组PAR明显低于A2组。B1组与B2组比较也得到同样的结果。银杏二萜内酯葡胺注射液相比丹红注射液，抗血小板聚集作用更强。其原因还不完全清楚，相关研究认为可能由于血小板活化因子是目前已知的效能最强的血小板聚集物质，同时PAF广泛存在于脑组织中，其多种生物学效应通过其受体发挥作用，比如参与了血小板和中性粒细胞激活、免疫调节、血管张力、微循环异常、炎性反应、变态反应和神经元损伤等多种生理病理过程，因此，PAF与脑血管疾病的发病过程密切相关[21-22]。同时有研究显示，银杏内酯不仅是PAF受体拮抗剂，也是ADP及AA诱导的血小板聚集的抑制剂，银杏内酯可降低ADP、AA和PAF诱导的血小板聚集率[9]。本研究中病人无法完全避免其他药物相互作用的影响，但根据上述结果建议对脑梗死病人可以选择银杏二萜内酯葡胺注射液扩张血管，可能将有助于降低缺血性脑卒中的复发。

银杏二萜内酯葡胺注射液影响了抗血小板聚集作用，降低抗血小板聚集药物抵抗的发生率。但本研究病例数较少，存在一定局限性，还有待于今后进一步扩大样本量和多中心研究结果来证实。