Valpar职业评估与训练系统对精神分裂症患者社会功能的影响

董春雨，李达，杜建彬，董新春，钱维

由于受长期抗精神病药或住院以及病情演变、认知功能损害等多因素的影响，精神分裂症患者日常生活能力逐渐下降，社交功能及职业功能明显减退[1]。美国Valpar职业评估与训练系统(Valpar com ponent work sample,VCWS)简称Valpar系统，主要用于技能评定和训练[2]。本研究探讨Valpar系统对精神分裂症患者社会功能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年4月至2019年4月住院治疗后病情稳定、进行康复治疗的精神分裂症患者。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中精神分裂症诊断标准，目前急性症状消失，无严重的躯体疾病和脑器质性疾病；②病程2～20年，年龄18～55岁，连续住院≥5个月；③具有一定自知力，初中以上文化程度；④患者或其监护人同意入组并签署知情同意书。排除标准：①孕期或哺乳期妇女；②合并精神发育迟滞；③合并严重躯体疾病；④冲动兴奋伴伤人行为；⑤严重酗酒或药物滥用史；⑥因严重认知障碍无法配合者；⑧拒绝本研究内容。共有60例患者入组，按随机数字表单、双号分为对照组或干预组，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组均接受常规抗精神病药治疗，药品及剂量不变。在此基础上，由两名经过专业培训的康复治疗师采用Valpar系统中的7套工具盒[机械小工具盒(VCWS1)、大小辨别力训练盒(VCWS2)、数字化分类训练盒(Valpar 3)、上肢远端关节活动范围训练盒(Valpar 4)、独立解难技巧训练盒(VCWS6)、多层面分类训练盒(Valpar 7)及全身关节活动范围训练盒(VCWS9)]给予干预组康复训练；该系统使用的时间标准源于时间测量(MTM)评分法[2]，MTM构成对执行所需的基本动作的任何手动操作或方法的分析，并为每一个动作指定一个预定的时间标准，该时间标准由动作的性质和条件决定，即按基本动作单元和执行因素制定作业标准时间。训练每周3次，每次90 min，持续16周;技能均由易到难。

1.2.2 评估工具及标准 ①Lawton工具性日常生活能力量表中文版(Lawton IADL CV)[3]：评估人类维持独立生活所必须的一些活动，包括购物、食物烹调、电话使用、交通、药物管理、金钱管理、家务、洗衣服、家具维修等9项能力，4 级评分(3分：不需要任何帮忙；2分：可以自己做，但有时困难；1分：需要一些帮忙；0分：完全不能自己做)；总分27分，分数越高，表示日常生活能力越高。②蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具，包括视结构技能、注意与集中、记忆、语言、执行功能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目；总分 30分；≥26分为正常，<26 分为认知功能缺损[4]。③个体和社会功能量表中文版(PSP)：是精神分裂症患者人际交往和社会功能可靠的评估工具，包括4个维度(社会中有用的活动、个人关系和社会关系、自我照料、扰乱和攻击行为)，按6级(无、轻度、中度、偏重、重度、极重)评定损害程度。总分0～100分，71～100分表示患者社会功能及人际交往无困难或有轻微困难；总分31～70分表示患者有不同程度的能力缺陷；<30分表示患者功能低下需要支持以及密切监护[5]。各量表分别在入组时、干预第8及16周由经过统一培训的两名主治医生进行评估，一致性检验Kappa值为0.87～1.0。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 16周后实际完成56例，脱离4例，脱落原因有临时出院、疾病复发加重等，脱落者资料未纳入分析。对照组：男19例，女9例；年龄(42.5±10.61)岁；受教育年限(11.82±2.79)年；婚姻状况：未婚15例，已婚12例，离婚1例；病程(11.07±4.9)年。干预组：男21例，女7例；年龄(42.28±9.97)岁；受教育年限(12.46±2.56)年；婚姻状况：未婚21例，已婚4例，离婚3例；病程(8.79±5.5)年。两组人口学资料、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组干预前后Lawton IADL、MoCA及PSP评分比较 两因素重复测量方差分析中Lawton IADL、MoCA和PSP指标球形检验结果提示均符合球形性。重复测量方差分析显示，Lawton IADL评分的时间及交互效应显著(F=239.659，P=0.00；F=69.773，P=0.00)，分组效应不显著(F=3.415，P=0.07)；MoCA评分的分组、时间及交互效应显著(F=4.959，P=0.03；F=220.432，P=0.00；F=45.95，P=0.00)；PSP评分的分组、时间及交互效应显著(F=4.428，P=0.04；F=617.195，P=0.00；F=66.63，P=0.00)。组内比较显示，干预组Lawton IADL、MoCA、PSP评分随治疗进展呈增高趋势，干预后8周、16周相比治疗前呈显著增高(P均<0.05)；组间比较：干预组Lawton IADL、MoCA指标治疗前均和对照组相近，干预后8周仅MoCA、PSP指标和对照组比较明显提高；而干预后16周 Lawton IADL、MoCA和PSP指标和对照组相比明显增高(P均<0.05)。见表1。

表1 两组Lawton IADL、MoCA和PSP评分比较

3 讨论

精神分裂症是一种慢性迁延且病情易反复或加重的疾病，即使是达到稳定期，患者仍残留不同程度的精神症状，尤其社会功能损害较为明显[6]。疾病所致的自我照料困难、社交障碍和就业困难等问题给个人、家庭和社会造成严重的经济负担，因此，如何帮助患者提高生活质量，提升患者的个人和社会功能，已成为需要解决的重要目标[7]。

Valpar系统内的工具盒在国际上广泛用于职业康复评估与训练、工作或学习能力的开发、就业潜能的发掘以及社会功能的评估及治疗[8-9]。荣继开等[10]指出Valpar系统可以有效地提高精神分裂症患者认知功能，促进患者的功能恢复。Wang等[11]也认为利用Valpar系统可以改善精神分裂症患者的单手和双手运动，从而提高日常生活中的许多运动任务及与工作相关的任务。且研究表明Valpar系统训练的熟练程度遵循学习曲线原理[8]。卞立等[2]发现治疗师使用该训练系统能够根据测试者训练情况进行难度升降级调整，训练内容更具实用性和灵活性，能够更好地模拟生活场景，改善患者生活能力。

本研究以抗精神病药治疗为基础，通过随机对照和Valpar系统干预前后自身对照研究结果显示经Valpar系统干预16周后，干预组Lawton IADL评分随治疗进展呈增高趋势，相比治疗前及对照组显著增高；分析认为Valpar系统操作时能够训练患者的认知能力、工具使用能力、耐力、手指精细功能、手和手指协调能力等，并且训练中不需要较多的语言及文字理解[11]，能有效提高患者的生活能力；16周末干预组MoCA总分值明显高于对照组，随着训练次数增加，通过及时反馈和适时调整训练方法，训练周期越长，患者的操作速度和熟练程度提升越明显，一定程度上可降低患者的错误率，从而增强其分析、解决问题的能力，提高认知功能；干预8周、16周后，干预组PSP评分和对照组相比增高，随着治疗时间延长分值升高明显，表示社会功能有所提高。Valpar系统能够训练职业能力和学习技能，强调主动参与，需要专注细心以及耐心，提高患者的兴趣和参与度，避免造成患者出现情绪波动，这与房辉等[12]的研究结果有一致性。

综上，经过常规抗精神病药物治疗联合Valpar系统对精神分裂症患者进行评估和治疗，结果显示患者日常生活能力、认知功能和社会功能得到明显改善，证实Valpar系统是一种安全有效的的治疗方法。由于此次研究样本数量相对较少、研究时间短，选取的对象是精神分裂症患者，故本研究结果仅支持对此类患者有一定的指导意义。另外，精神分裂症患者的社会功能恢复受多种因素影响，例如精神状态、社会支持及家庭状况等[13]，因此未来研究可能需要综合各方面因素对患者深入评估，从而制定更合适的治疗方案。