不同手术体位在治疗老年创伤性股骨粗隆间骨折中临床疗效研究

柯 威， 旷 瑜， 闵 竟， 郑 华

重庆医科大学附属永川医院 骨科,重庆 402160

老年性股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折，是老年患者常见的髋部损伤[1]。老年患者因合并糖尿病、骨质疏松等多种内科慢性疾病，即使轻微创伤，也易造成股骨粗隆间骨折。发生骨折后，股骨头血供不足，易发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合。同时，老年患者骨折后需长期卧床，易出现脑血管意外、肾盂肾炎、褥疮、肺炎、血管栓塞等并发症，给临床治疗带来一定难度。防旋型股骨近端髓内钉固定(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是适用于多种类型的股骨粗隆间骨折的技术手段，相对于人工髋关节置换术，具有创伤小、生物力学稳定、抗压抗旋转的优点[2]。亚洲型PFNA是PFNA的升级版，更加匹配亚洲人群的股骨解剖形态，在我国有更好的应用前景[3]。但不同的手术体位对于术野显露、手术操作、手术时间等因素影响较大，术中选择合适的体位至关重要[4]。本研究旨在探讨单边截石位、仰卧剪刀位和侧卧位对老年创伤性股骨粗隆间骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2019年12月重庆医科大学附属永川医院收治的225例股骨粗隆间骨折老年患者为研究对象。按照手术体位法分为截石位组、仰卧位组及侧卧位组，每组75例。截石位组，男性33例，女性42例；平均年龄(69.4±6.6)岁；体质量指数(body mass index，BMI)为(26.7±1.6)kg/m2；骨折AO/OTA分型，A1型12例，A2型46例，A3型17例。仰卧位组，男性47例，女性28例；平均年龄(71.2±10.6)岁，BMI为(25.9± 2.8)kg/m2；骨折AO/OTA分型，A1型9例，A2型45例，A3型21例。侧卧位组，男性39例，女性36例；平均年龄(72.1±8.3)岁；BMI为(27.3 ± 1.1)kg/m2；骨折AO/OTA分型，A1型11例，A2型43例，A3型21例。3组患者的年龄、性别、BMI等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 3组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉。均采用亚洲型PFNA-Ⅱ治疗。自股骨大转子尖向近端做5～6 cm小切口，钝性分离臀肌，显露大转子，X线引导下自大转子顶点插入3.2 mm引导针，空心钻头扩大近端髓腔后插入PFNA-Ⅱ(美国Synthes公司)主钉。向股骨颈内钻入导针，位置位于股骨颈中下三分之一。根据导针长度，选择带螺旋刀片的近端锁钉，沿导针将锁钉打入股骨颈内，拧紧近端锁钉尾端螺帽。安装远端锁钉并拧紧主钉近端尾帽[5]。截石位组患者术中取单边截石位，仰卧于可透视手术床，上半身向健侧倾斜，健肢置于托架上并适当外展、外旋，患肢伸直并呈稍外展位，用支撑架支撑及保护患肢腘窝部，使膝关节顶起屈曲20°～30°，将C型臂透视机安置在患者两腿之间，患肢复位后将其内旋，使其髌骨处于正上方，调整手术床高度以及C型臂高度，根据透视情况对患处复位情况进行调整至复位满意。然后完成PFNA操作。仰卧位组患者术中取仰卧剪刀位，患肢与牵引床平行，健肢稍后伸，置于伸直位25°～40°，两下肢形成“剪刀样”，C型臂透视机置于健侧，X线取患侧髋部正、15°～20°斜位。侧卧位组患者术中取健侧卧位，患髋在上并固定，健肢屈髋屈膝约30°，健肢前用软垫固定，以避免术中滑脱。C型臂透视机球管置于身体前侧，正位透视时，C型臂和身体长轴垂直，侧位透视时患侧膝关节下垫衬垫，膝关节屈曲30°，用巾钳将踝关节固定于床旁，使患肢成“4”字征，拍摄时C型臂角度为向下旋转15°。术后常规使用抗生素，次日开始行股四头肌功能锻炼。术后1周指导行髋关节与膝关节功能康复锻炼，术后3～6周开始部分负重，按照随访具体状况确定完全负重时间。术后随访6个月。

1.3 观察指标 评估3组的手术时间、术中透视时间、术中出血量、术后并发症(畸形愈合、延迟愈合、继发感染、内固定切出等)发生率，记录骨折愈合时间，记录所有患者术后1、3、6个月髋关节功能Harris评分以评价疗效，满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 3组患者手术指标比较 3组患者的术中出血量及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。截石位组的手术时间、术中透视时间均短于仰卧位组与侧卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者手术指标比较

2.2 3组患者并发症发生率比较 截石位组发生畸形愈合1例，继发感染1例，并发症发生率为2.7%(2/75)；仰卧位组发生继发感染2例，并发症发生率为2.7%(2/75)；侧卧位组发生继发感染1例，并发症发生率为1.3%(1/75)。患者均经对症治疗后治愈，未发生其他严重并发症。3组患者均未出现延迟愈合或不愈合、内固定切出。比较3组患者的并发症，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组患者术后髋关节Harris评分比较 末次随访时，比较3组患者的髋关节Harris评分，截石位组、仰卧位组及侧卧位组患者的优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术后髋关节Harris评分比较/例(百分率/%)

3 讨论

手术是治疗老年创伤性股骨粗隆间骨折发病率主要手段。对于A1型稳定的骨折，髓内或髓外固定均可选择，但治疗不稳定的股骨粗隆间骨折仍以髓内固定为首选。PFNA符合生物力学特点又切合微创的理念，是股骨粗隆间骨折的主流治疗方法[6]。骨折手术治疗的关键是良好的复位及固定。因此，方便、快捷、准确的术中透视对正确复位及固定至关重要。不同的手术体位对C型臂透视机的放置位置及获得的透视效果有很大的影响。有研究表明，PFNA术式成功的关键在于如何快速获取正侧位影像，以判断导针的角度及深度[7]。本研究中，截石位组的手术时间及术中透视时间短于仰卧位组及侧卧位组，说明PFNA治疗老年创伤性股骨粗隆间骨折时，采取截石位有利于获得更好的透视效果，且缩短手术时间。

部分研究讨论不同体位对股骨粗隆间骨折手术的影响，但多集中比较仰卧位和侧卧位的优劣[8-10]。在传统的股骨粗隆间骨折手术过程中，多采用仰卧位，此种体位局部切口显露不佳，上尾钉及扩髓时周围组织容易阻挡视野,且C型臂透视机的放置不便，为得到标准正、侧位X线图像，需不断调整体位。同时，手术医师及放射医师感觉操作空间小，透视、置钉或上尾钉等操作均有困难，肥胖患者上述缺点更为明显[11]。侧卧体位摆放相对较简单、便捷，术中能够方便内收、内旋患肢，但侧卧位手术也有自身的一些缺点：侧位X线片因手术床的阻挡及健侧肢体和骨盆的遮挡，股骨颈及股骨头较难显露，对负责C型臂的医护人员要求较高，透视时间及次数明显增加；对于肥胖、肌肉发达、部分不稳定型骨折患者，进行牵引复位相对较为困难，对助手的体力和技巧要求较高[12]。仰卧位或侧卧位体位均需要多次调整透视角度，才能获得满意的X线影像，这无形中增加透视时间及手术时间，同时，增加医患暴露于射线的风险。

截石位可将健肢充分外展，放置C型臂透视机空间充足，且手术及放射医师于消毒铺单前就可以调整好手术床高度及C型臂的高度、角度。固定C型臂透视机后无需再移动，就能获取股骨近端的正位和股骨颈的轴位清晰图片，减少无效透照次数[13]。这也是本研究发现截石位能减少术中透视时间的原因。本研究3组患者在术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生率及髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明3种体位完成股骨粗隆间骨折PFNA-Ⅱ治疗的临床效果相当。

综上所述，PFNA-Ⅱ术式采用单边截石位、仰卧剪刀位及侧卧位治疗老年创伤性股骨粗隆间骨折效果较好，术后并发症少。而截石位术中透视时间及手术时间较短，可降低反复透视对医患的危害，缩短手术时间。