右美托咪定对七氟醚麻醉下行微创手术治疗腰椎骨折患者动态脑自动调节功能及CO2反应性影响

陈 敏， 黄华溢， 叶方斌， 何 博

湖北航天医院1.麻醉科；2.骨科；3.神经内科，湖北 孝感 432000

脊柱创伤是临床常见外科损伤，脊柱手术具有创伤大、切口长且术区周围神经血管丰富的特点，需给予麻醉药物缓解患者疼痛[1]。七氟醚是临床常用的吸入麻醉剂，用于全身麻醉，但苏醒期出现躁动的可能性较高。右美托咪定可抑制神经兴奋，临床应用前景较高[2]。脑自动调节功能是指在各动脉血压范围内维持稳定脑血流量的调节功能。在麻醉情况下，脑自动调节可损害机体生理变化，包括二氧化碳(carbon dioxide，CO2)改变、血液稀释等，导致患者术后预后不良[3]。本研究旨在探讨右美托咪定对七氟醚麻醉下脊柱创伤手术患者的动态脑自动调节功能及CO2反应性的影响，为临床麻醉用药提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年1月至2020年1月于湖北航天医院行微创手术治疗的62例腰椎骨折患者为研究对象，根据应用右美托咪定的情况分为不给予右美托咪定组(A组，n=20)、小剂量给予右美托咪定组(B组，n=21)与大剂量给予右美托咪定组(C组，n=21)。纳入标准：(1)符合腰椎骨折诊断标准[4]，且经影像学检查确诊；(2)年龄18～75岁。排除标准：(1)有其他部位骨折；(2)有严重肝、肾、心脏功能疾病；(3)沟通障碍；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)有颈、脑血管动脉病变。A组男性12例，女性8例；年龄19～66岁，平均年龄(42.23±4.26)岁；骨折部位，L1骨折10例，L2骨折5例，L3骨折3例，L4骨折2例。B组男性11例，女性10例；年龄20～65岁，平均年龄(42.17±4.20)岁；骨折部位，L1骨折11例，L2骨折4例，L3骨折5例，L4骨折1例。C组男性13例，女性8例；年龄18～67岁，平均年龄(41.78±4.10)岁；骨折部位，L1骨折12例，L2骨折7例，L3骨折2例。3组患者性别、年龄、骨折部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 研究方法 术前禁食12 h，禁饮8 h。术前30 min，肌肉注射咪达唑仑0.06 mg/kg。入手术室后，常规监测心电图、心率(heart rate，HR)及脉搏氧饱和度。左手行Allen试验，阴性者局麻下行左桡动脉穿刺置管,监测有创动脉压，双光谱检测仪连续监测脑电双频指数。麻醉诱导：依次缓慢静脉给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.7 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，直至脑电双频指数降至45～55时停止输注丙泊酚，90 s后经口明视行气管内插管。气管插管成功后、手术开始前15 min，B组给予负荷剂量右美托咪定0.5 μg/kg，溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液以微量注射泵60 ml/h输注，10 min泵完, 右美托咪定维持剂量为0.2 μg/(kg·h)；C组给予负荷剂量右美托咪定1.0 μg/kg，溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液以微量注射泵60 ml/h输注，10 min泵完,维持剂量为0.4 μg/(kg·h)；A组不给右美托咪定,按上述方法给予相同容积的0.9%氯化钠溶液泵注,持续泵注直至手术结束前30 min。麻醉维持：持续微量注射泵输注盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),苯磺酸阿曲库铵4～8 μg/(kg·min)，吸入2%～3%七氟烷,氧流量2 L/min,维持脑电双频指数在(45±5)范围。随后进行手术治疗，于手术结束前10 min将七氟烷、盐酸瑞芬太尼减量，在手术结束即刻停用七氟烷和盐酸瑞芬太尼，并将氧流量调至10 L/min。在进行血流动力学监测时，过度通气期间未观察到血液动力学变化，即HR、MAP保持在基线值的10%以内，才接受动态脑自动调节试验。

1.3 观察指标 记录并比较3组患者围术期指标(术后恢复时间、拔管时间、总芬太尼使用量、总丙泊酚使用量、总维库溴铵使用量、静脉输液量、失血量、手术时间、麻醉时间、改良Aldrete评分)、大脑中动脉血流速度(middle cerebral artery flow velocity，MCAFV)、HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、短暂性充血反应率(transient hyperemic response ratio，THRR)、测量颈动脉压迫期间血流速度下降幅度的压缩率(compression ratio，CR)、绝对CO2反应性、相对CO2反应性、搏动指数。控制患者呼吸，维持呼气末PaCO2为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且持续监测脑电双频指数5 min后，用2 MHz频率的经颅多普勒仪手持探头置于仰卧位患者颧弓上方的右侧颞窗处测量右侧MCAFV及桡动脉搏动指数。先测量MCAFV基础值(F1)，随后压迫同侧颈动脉；压迫力度保证动脉血流速度下降幅度超过30%，持续压迫5～7 s，记录压缩过程的MCAFV(F2)；解除压迫即刻记录MCAFV(F3)，重复3次，见图1。MCAFV的F1、F2、F3，以平均值为最终结果。THRR>1.10为完整脑自动调节，THRR≤1.10为自动调节不良或缺失。由于即使失去自动调节功能，CO2反应性也可能保持不变，因此，脑自动调节测试时，对基线和过度通气后的动脉血气进行测量，并将呼气末CO2(end-tidal CO2，EtCO2)降低8～10 mmHg，稳定5 min后(即稳定EtCO2)，再测量CO2水平。为确保CO2反应性的准确性，计算绝对CO2反应性和相对CO2反应性。其中，初始MCAFV、最终MCAFV为过度换气前后的MCAFV；初始、最终的PaCO2为过度通气前后的动脉CO2张力。

图1 大脑中动脉血流频谱(F1为压缩前MCAFV，F2为压缩时MCAFV，F3为压缩后MCAFV)

THRR=F3/F1

CR=(F1-F2)/F1×100%

绝对CO2反应性=(初始MCAFV-最终MCAFV)/(初始PaCO2-最终PaCO2)

相对CO2反应性=(绝对CO2反应性/初始MCAFV)×100%

2 结果

2.1 3组患者围术期指标比较 C组患者总芬太尼使用量、总维库溴铵使用量、失血量均低于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者围术期指标比较

2.2 3组患者脑自动调节指标比较 3组患者THRR、CR、绝对CO2反应性、相对CO2反应性、搏动指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者脑自动调节指标比较

2.3 3组患者HR、MAP、PaCO2、MCAFV比较 对3组患者通气前、通气后的HR、MAP、PaCO2、MCAFV进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者HR、MAP、PaCO2、MCAFV比较

3 讨论

腰椎骨折行微创手术治疗具有一定创伤性，对机体仍不可避免的造成创伤应激反应，影响手术顺利开展[5]。通过制定合理有效的麻醉方案有利于保障手术顺利进行。七氟醚是常用的吸入性全身麻醉药物。全身麻醉主要对脑部产生影响，根据不同麻醉深度对脑功能的影响有所不同，可引发苏醒延迟、躁动等情况，增加围术期风险。右美托咪定是临床常用的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静-催眠、抗焦虑的作用，与突触前膜α2肾上腺素能受体相结合，抑制突触前膜神经递质释放，负向调节交感神经；还可通过脊髓、脊髓上与外周α2肾上腺受体参与镇痛作用，减轻伤害[6-7]。有研究发现，右美托咪定麻醉机制与其他麻醉药物不同，对脑的影响与其他麻醉药物可能也有不同[8-9]。

本研究结果显示，不同剂量的右美托咪定对七氟醚麻醉下的大脑自动调节和CO2反应性均无明显影响。有研究报道，1.0 μg/(kg·h)维持剂量的右美托咪定能减低脑微循环的血流量，与本研究结果有所差异[10-11]。另有研究报道，极小部分颅内肿瘤患者应用1 μg/kg右美托咪定时，有肿瘤的半颅自调节指标无明显差异，但无肿瘤半颅中上述指标均混乱[12]。颈动脉压迫测试可评估脑部自动调节功能，若自动调节有效，需保证颈总动脉压迫使大脑中动脉压力下降，导致大脑中动脉远端小动脉的放射性血管舒张[13]。因此，解除压缩易使脑血流量、MCAFV瞬间增加。当自动调节丧失后，THRR则不会出现，表明THRR是大脑自动调节的有效指标，且具有较高的敏感度[14]。本研究中，3组患者THRR>1.10，表明均有完整的脑自动调节功能；且3组间CR均无显著差异，表明颈动脉压迫程度相似。本研究结果显示，不同剂量的右美托咪定均未对绝对、相对CO2反应性造成严重影响，表明右美托咪定不易影响脑血管CO2反应性。本研究中，3组患者通气前、通气后HR、MAP、PaCO2、MCAFV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明合理的右美托咪定用药剂量不易对上述指标造成影响。本研究对患者围术期指标进行分析发现，大剂量应用右美托咪定可减少患者总芬太尼使用量、总维库溴铵使用量、失血量。

综上所述，以临床规定剂量给予右美托咪定不易影响七氟醚麻醉下行微创手术治疗的腰椎骨折患者动态脑自动调节功能及CO2反应性。但本研究样本量较小，仍需扩大样本量、进行多中心研究进一步论证。