“全-专”结合团队社区管理稳定期慢性阻塞性肺疾病的效果评价

黄双庆 潘宇峰 周敏 易碧慧 朱莉 汤文珺

摘 要 目的：评价“全-专”结合团队社区管理稳定期慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的效果。方法：以2019年9月上海市宝山区淞南镇慢阻肺高危人群筛查被確诊的100例稳定期慢阻肺患者作为研究对象，采用随机数字表法分为管理组和常规组，常规组患者接受全科普通门诊基本诊疗，管理组患者与家庭医生“1+1+1”签约服务，接受“全-专”结合团队规范化（规范药物治疗和非药物治疗）管理。管理时间为12个月，观察两组患者的肺功能、呼吸症状、焦虑、生活质量等的变化情况。结果：管理12个月后，管理组的FVC值、CAT和mMRC症状评估、焦虑和生活质量评分、慢阻肺防治知识知晓率、吸入剂药物正确使用率的改善均明显优于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：“全-专”结合团队管理模式可改善慢阻肺的症状和生活质量，提升了基层医疗机构管理慢阻肺的能力。

关键词 慢性阻塞性肺疾病；肺功能；“全-专”结合；管理

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）02-0059-04

*基金项目：2018年上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划[沪卫计人事（2019）72号]；2019年上海市社区卫生协会社区科研项目（SWX19M07）

Evaluation of the effect of the “general practitioner-specialist” combination team in the community management of chronic obstructive pulmonary disease in stable period

HUANG Shuangqing1， PAN Yufeng2， ZHOU Min3， YI Bihui4， ZHU Li1， TANG Wenjun4（1.Department of General Practice of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China； 2.Office of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China； 3. Respiratory Department of Shanghai Ruijin Hospital， Shanghai 200025， China； 4. Department of Nursing of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of "general practitioner-specialist combination" team in the community management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） in stable period. Methods： In September 2019， 100 patients with stable COPD who were diagnosed in the high-risk population screening for COPD in Songnan Community of Baoshan District， Shanghai were selected as the research objects， and divided into a management group and a conventional group by random number table method， the patients in the conventional group received basic diagnosis and treatment in general outpatient clinics， and the patients in the management group signed "1 + 1 + 1" services with family doctors， and received standardized management of “general practitioner-specialist” combination team（standardized drug treatment and non drug treatment）. The management time was 12 months. The changes of pulmonary function， respiratory symptoms， anxiety and quality of life of the two groups were observed. Results： After 12 months of management， FVC value， CAT and mMRC symptom assessment， anxiety and quality of life score， awareness rate of COPD prevention and treatment knowledge， and correct use rate of inhalant drugs in the management group were significantly better than those in the conventional group（P<0.05）. Conclusion： The management mode of “general practitioner-specialist” combination team can improve the symptoms and quality of life of COPD， and improve the ability of primary medical institutions to manage COPD.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary function； general practitioner-specialist combination； management

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，其原因是气道和（或）肺泡异常，通常由暴露于大量有毒颗粒物或气体引起，并受宿主因素（包括肺发育异常）的影响[1]。我国慢阻肺死亡率居各国之首，整体疾病负担已居我国疾病负担第三位[2]。我国40岁及以上人群慢阻肺患病率高达13.7%[3]，约1/3的慢阻肺患者没有症状，有相当部分患者没有得到及时的诊治[4]。为了提高基层医疗机构慢阻肺防治管理能力，做到早发现、早治疗、早干预。本文探索了“全-专”结合团队管理模式。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年9月在上海市宝山区淞南镇慢阻肺高危人群筛查中被确诊的稳定期慢阻肺患者100例作为研究对象。慢阻肺诊断根据2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）制定的诊断标准[5]。采用随机数字表法分为管理组和常规组各50例，常规组中有男性23例，女性27例；平均年龄（67±6）岁，平均身高（164±7）cm，平均体重（68±9）kg，平均病程（20±12）年；其中小学学历15例，中学学历29例，高中学历及以上6例。管理组中有男性25例，女性25例；平均年龄（68±5）岁，平均身高（168±4）cm，平均体重（70±8）kg，平均病程（23±9）年；其中小学学历13例，中学学历33例，高中学历及以上4例。两者在性别、年龄、身高、体重、病程、职业、吸烟史、文化程度及婚姻状况等方面差异均无显著性意义（P>0.05）。

1.2 方法

管理组管理团队由1名瑞金呼吸科专家、1名社区卫生服务中心家庭医生，1名家庭医生助理、1名慢阻肺专病护士组成。由专病护士负责完成呼吸专项健康档案收集（包括身高、体重、性别、年龄、学历、职业、婚姻、饮食结构、烟酒史、个人疾病史、疫苗接种史、家族史等）；由家庭医生和呼吸科专家按照2020版GOLD共同制定规范治疗方案，并完成“1+1+1”签约；由呼吸科专家提供规范化的诊疗意见；通过“上下联动”绿色通道，呼吸科提供社区未开展的诊疗适宜技术以及呼吸专用吸入剂药物，社区为患者提供“延伸处方”便利，同时开展非药物干预，包括家庭医生2月1次面授形式的健康宣教。课程内容有戒烟劝导与吸入剂使用方法指导、肺康复方案指导、膳食指导与心理疏导、长期家庭氧疗。家庭医生助理负责建立微信管理群，每周1次健康知识推送，监督患者形成自我管理意识。常规组由门诊护士完成呼吸专项健康档案收集，全科医生制定诊疗方案。观察时间为12个月。

1.3 疗效评价

1.3.1 肺功能

肺功能指标包括用力肺活量（FVC）、FVC占预计值百分比（FVC/预计值）、1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1/预计值）。肺功能测量采用德国Care Fusion公司生产的Spiro USB型肺功能仪，测量技师经过专业培训，每次检查测量3次，选取最佳值作为统计用数据。

1.3.2 焦虑和生活质量

焦虑采用焦虑自测量表（self-rating anxiety scale，SAS）评定[6]。SAS共有20个条目，根据症状出现的频度采用4级评分：“没有或很少时间有”为1分；“有时有”为2分；“表示大部分时间有”为3分；“表示绝大部分或全部时间都有”为4分。生活质量采用生活质量评分（WHOQOL-BREF）评定[7]，WHOQOL-BREF量表包含两个独立分析的问题条目，问题1询问个体关于自身生存质量的总的主观感受，问题2询问个体关于自身健康状况的总的主观感受。WHOQOL-BREF量表包括生理、心理、社会关系、环境等4个领域。按正向记分（即得分越高，生存质量越好），领域得分通过计算其所属条目的平均分再乘以4得到。

1.3.3 呼吸症状评估

采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）评分和慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷评分评估呼吸困难和呼吸症状[8-10]。mMRC的呼吸困难指数分0～4级，0～1为少症状，≥2为多症状。CAT问卷共8道题，其内容有咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力等，依次症状加重分0～5分，分值范围0～40分。10分以上为症状多；0～10分为轻微影响，11～20分中度影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。

1.3.4 行为改变

评估两组患者的戒烟情况、慢阻肺防治知识知晓率、吸入剂药物正确使用率。

1.4 统计学分析

2 結果

2.1 两组患者管理12个月的肺功能情况

管理1年后，两组患者的FVC差值差异有统计学意义（P<0.05）；FVC预计值差值、FEV1预计值差值以及FEV1差值的差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 管理12个月两组患者的焦虑和生活质量情况

管理12个月后，管理组的焦虑情况有所改善，而常规组的焦虑情况未见改善，两组SAS差值的差异具有统计学意义（P<0.05）。管理12个月后，管理组的生活质量的4个领域评分均有所上升，常规组均有所下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 管理12个月两组患者的CAT和mMRC评估情况

管理12个月后，管理组CAT评分和mMRC有所下降，常规组CAT评分有所上升，差异比较均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 管理12个月两组患者的戒烟情况、慢阻肺防治知晓率和药物正确使用率情况

管理12个月后，两组患者的戒烟情况差异无统计学意义（P>0.05）；管理组慢阻肺防治知识知晓率和吸入剂药物正确使用率的改善均优于常规组（P<0.05）。

3 讨论

世界卫生组织（WHO）指出，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升；预测至2060年，因慢阻肺及其相关疾病死亡的患者数将超过540万[11]。我国慢阻肺带来的疾病负担也是愈加巨大，而我国当前的慢阻肺防治体系建设严重滞后，难以应对日趋严峻的发病形势[12]。基层医疗卫生机构与基层医生的呼吸疾病防治能力直接影响着我国呼吸疾病整体防治水平[13]。因此，基层医疗机构改善或实施慢阻肺综合管理的任务迫在眉睫。

我国慢阻肺的形势严峻，但医生和患者对慢阻肺的认知都存在不足。医生对慢阻肺预防的主动干预意识薄弱，基层医生对戒烟认识理念待更新[14]。有研究显示，近70%的社区慢阻肺患者诊断不足，同时还存在过度诊断的情况[15]。我国老年患者群体对慢阻肺疾病名称、危险因素及疾病后果等知晓率均不足2%，明显低于对高血压、糖尿病、脑梗死等疾病的认知[16]。辽宁某乡村地区的研究显示，确诊为慢阻肺的患者中超过50%的患者从未听说过“慢阻肺”，其中仅46.3%的患者做过肺功能检查，而定期检查者仅占26.3%。研究对象中近一半人对于慢阻肺的高危因素、临床症状、相关疾病表示不清楚；在最初症状发生时，仅39.4%的人就诊[17]。

本次研究发现，通过小讲课、建立微信管理群、发放宣传手册等方法向患者普及慢阻肺的病因、危险因素、治疗手段、危害性等方面的知识可提高患者慢阻肺防治知识知晓率和吸入剂药物正确使用率，增强了自我管理能力以及对疾病的防治意识。戒烟能否成功的关键因素之一是尼古丁的依赖程度[18]，本次研究的两组患者的戒烟行为均没有明显改变，提示需要进一步采用个性化戒烟方案，或推荐其去戒烟门诊接受专业的治疗。

本次研究发现，管理12个月后管理组的CAT和mMRC评分均明显下降，生活质量4个领域的分值均明显提高，焦虑情况有改善明显，提示通过“全-专”结合团队管理的模式，在改善慢阻肺患者的病情的同时，还可改善焦虑情况，提高生活质量。

本次研究发现，管理12个月后管理组的FVC没有明显下降，而常规组的FVC有明显下降。由于慢阻肺患者的病理存在不完全可逆气道阻塞表现，因而使肺功能指标的改善不明显，可能与我们管理时间短、宣教力度不够等情况有关。需要社区“全-专”结合团队进一步加强管理和开展健康宣教。

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