2型糖尿病管理模式研究进展

赵利娟 陈珵

摘 要 糖尿病是一种非常常见的慢性病，不仅给患者的日常生活带来很大影响。也给家庭、社会等带来比较沉重的负担。对于糖尿病，一方面需采取药物治疗，另一方面也需要自我管理及个体化管理。虽国内外很多糖尿病社区管理模式都取得了一定的效果，但是仍存在一定的问题。对于糖尿病的综合防治的发展形势依旧非常严峻，还需要给予进一步的关注。

关键词 2型糖尿病；疾病管理；模式

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）02-0054-05

*基金项目：上海市徐汇区科委面上项目（SHXH201825）

Research progress of management mode of type 2 diabetes

ZHAO Lijuan1， CHEN Cheng2（1. Department of General Practice of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200230， China ； 2. Preventive and Health Care Department of Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Diabetes is a very common chronic disease， which has a great impact on patients daily life. It also brings heavy burden to family and society. For diabetes， medication is needed on the one hand， and self-management and individualized management are also needed on the other. Although many diabetes community management modes at home and abroad have achieved certain results， there are still some problems. The development situation of comprehensive prevention and treatment of diabetes is still very serious， which needs further attention.

KEY WORDS type 2 diabetes； disease management； mode

糖尿病是內分泌系统的一种常见病。在人口老龄化的不断推进和生活方式的持续性变化下，糖尿病的患病率越来越高。根据世界糖尿病联盟组织的有关数据，至2017年在超过20岁而低于79岁的人群中，2型糖尿病人数达到了1.144亿，居世界第一[1]。据世界卫生组织预测，到2025年我国的2型糖尿病病患数量将大于1.3亿；且在所有疾病的医疗成本中的比例将达到40%[2]。《中国成人糖尿病流行与控制现状》指出，中国超过18岁的人群的糖尿病发生率为11.6%。糖尿病知晓率，治疗率以及控制率分别是36.5%，32.2%和49.2%[3]。由此可见，糖尿病及其并发症的治疗不仅影响患者生活水平，给患者家庭、社会等也带来比较突出的经济压力。

我国的糖尿病基层防治工作在2009年得到推广与实施，而服务的核心内容为筛查糖尿病以及糖尿病人群的健康检查和家庭随访等。对糖尿病患者家庭随访的主要内容是监测血糖、了解日常行为的危险因素以及具体治疗情况等，并在随访过程中推进健康教育与分类干预等[4]。2015年起，糖尿病已经成为我国分级诊疗的重点疾病之一，依赖于家庭医生的签约政策，对推进基层防治服务具有积极意义[4]。在家庭医生的签约服务方面，上海在2018年进一步推行“1+1+1”签约制度和慢病延伸处方等举措，使社区糖尿病防治工作取得重大进展。我国糖尿病的管理率达到了45%，但规范管理率仅为16.7%[4]。糖尿病管理工作需要多方面的力量共同配合，实施综合防治管理策略。糖尿病管理模式很多，受多重因素的影响，管理效果和管理质量还有待进一步改善。本文就国内外糖尿病管理模式做如下综述。

1 国外的糖尿病管理模式

国外糖尿病管理的社区模式比较成熟，主要是通过全科医生在社区中进行管理。芬兰、英国、加拿大等国家的研究证实，在社区开展健康促进是预防和控制慢性病的最佳策略[5]。西方国家人口密度低，采用集中授课和集中访视的方式进行管理可以保证管理的个体化，关注细节，保证管理有效，有序，持续地进行。

美国糖尿病协会（ADA）2015年发布了“Standards of Medical Care in Diabetes-2015”，根据该协会的主要目标进一步明确糖尿病患者的具体管理内容以及治疗目标，并对临床治疗效果进行评估[6]。国际糖尿病联盟（DIF）提出，2型糖尿病的主要管理模式为A级证据支持模式[6]。CCM（chronic care model）模式是Wagner团队在上个世纪90年代末期提出的[6]，该模式可以为糖尿病患者的病情控制提供有利条件。从CCM模式的内容可以发现，其属于一种创新的干预机制。在该模式的实施下，糖尿病患者的治疗已经实现了从被动到主动的转变。CCM包含的6个基础性元素：（1）转变管理模式。即实现从被动到主动的有效转变。让糖尿病患者积极参与预防，在患者与团队有效的协作；（2）支持自我管理。通过内部支持体系的建设，全方位提高数据利用率；（3）支持决策。充分利用管理指南，并遵循相应的医学原则；（4）登记和查阅信息的系统。对糖尿病患者进行信息登记，了解其糖尿病的病情，充分提升团队管理的质量；（5）发挥社区资源价值，有效实施公共政策。明确社区资源以及各项公共政策在糖尿病防治中的重要性，并不断完善；（6）坚持以患者为中心的主导性原则。在CCM模式中，患者是核心，需要充分结合患者的意愿、文化层次、个人体质以及家庭情况等开展自我管理工作，不断提高教育质量，为广大患者提供持续性的健康教育，充分增强糖尿病患者的综合治疗效果。在自我管理过程中，每一个团队成员包括主治医生、护理工作者、药师以及社区工作者等分工比较明确，且和患者建立和谐的互动关系，这可以为糖尿病的治疗提供关键性支持。CCM模式的最终管理目标为控制血压、降低血糖和稳定血脂[7]。

英国也强调自我管理，同时强化对护士以及全科医师的培训。通过优化全科医学管理体系与服务系统，让糖尿病患者的病情得到科学地监测与治疗；同时还通过发放一系列糖尿病防治手册对糖尿病患者进行饮食教育，让患者掌握更丰富的知识，提高糖尿病患者的自我管理水平，使各项生理和心理状态指标得到优化[8]。

上述管理模式强调自我管理及团队协作的重要性。但是团队协作需要多方面资源的整合及专业知识的培训，以便给予患者及时，有效、全面的专业指导，但实施上存在一定困难。

2 我国的糖尿病管理模式及经验

2.1 以医院为中心的管理模式

以医院为中心的控制体系是利用综合性医院的资源优势，在医院内设立糖尿病管理中心、糖尿病专科门诊、以及健康教育中心，对糖尿病患者给予专业的糖尿病相关知识和指导，促使患者改变不合理的生活方式、不良行为习惯，调整心态，干预危险因素，达到管理目的。上海仁济医院、香港玛丽医院、浙江大学附属邵逸夫医院等国内三级医院较早就开始尝试以医院为主体的糖尿病患者管理模式[9-11]。如浙江大学附属邵逸夫医院参照美国罗马琳达大学医学中心的教育与管理模式，对糖尿病患者进行团队管理，团队由医生、护士、营养师等人员构成，立足于专业差异化视野开展共同管理。患者在服药，运动，饮食指导等方面可以得到全面指导，有利于提高治疗依从性[11]。在这类管理模式的应用下，专科医生是主体，能保证糖尿病相关知识的准确及权威，但是这种管理方式受到患者依从性的影响较大，三级医院患者多来自全国各省市，流动性大，管理无法持续进行。三级医院医生工作量巨大，很难确保有足够的医患交流的时间来做到个体化的指导和管理。

2.2 以社区为中心的管理模式

目前，针对糖尿病的公共卫生和医疗服务已在我国各个社区实施，各社区也积极优化糖尿病的管理模式。上海、北京、深圳等率先尝试应用社区的卫生服务机构对糖尿病进行健康与综合管理，充分提高卫生资源的利用率[12-14]；且社区管理的形式比较灵活，如社區团队模式[15-16]、家庭医生制服务模式[17-18]、家庭管理模式[19]、“1+1+1”家庭医生签约模式[20]等。上海在2011年正式推广家庭医生政策，组建由家庭医生，社区护士，公共卫生服务者组成的团队，充分提高团队参与水平，为广大糖尿病患者提供更加全面和连续的卫生服务。对糖尿病患者开展饮食和运动的教育指导，强化用药监督和血糖监测，积极采取心理指导措施并不断推进生活护理方案，有利于改善患者血糖，延缓并发症的发生发展。上海市人民政府2015年颁布了《关于进一步推进本市社区服务综合改革与发展的指导意见》，同时也出台有关的8项配套文件，全市启动“三医联动”下的“1+1+1”家庭医生签约模式，在自愿原则下，患者与家庭医生团队签订服务协议；家庭医生团队以家庭为单位，为患者提供连贯性的卫生服务[21]。在“1+1+1”签约模式下，社区首诊、门诊预约、双向转诊等的就诊次数逐渐减少，降低了医疗成本，缓解了三级医院的压力，从真正意义上解决看病难与看病贵的问题。家庭医生的团队服务可以更好地监测糖尿病患者的血糖与血脂状况，提高了患者的药物治疗的依从性与血糖的控制水平，改善了生活质量[22-25]。患者在签约后可以获得延伸处方和长处方服务，减少了患者的医院就诊次数，降低了医疗成本，患者接受度比较高[26-27]。将社区作为中心的糖尿病管理模式已经取得一些成效。社区以慢性病患者居多，由于就诊便利及医疗费用支出比例少，患者的依从性高，有利于管理的持续进行。但社区技术力量相对有限，医务工作者的糖尿病管理专业知识储备及更新不足，管理质量无法得到很好的控制，还需要家庭医生团队人员不断学习，提高专业技术能力。

2.3 社区、疾病预防控制中心（疾控中心）、医院“三位一体”模式

2004年，上海开始试行社区、疾控中心、医院“三位一体”慢病管理模式，参与机构包括市与区级的疾控中心以及社区卫生服务部门。疾控中心对社区糖尿病相关管理工作进行部署，并落实随访管理制度，通过质量控制、绩效考核、具体分析以及防治优化等措施提高糖尿病管理效果。二、三级医院协同疾控机构共同指导社区开展健康教育，危险因素控制，疾病筛查、管理、康复的全程健康管理服务。社区卫生服务中心需要立足于本社区的具体状况，根据上级部门的防治工作安排与部署，不断优化和组织实施糖尿病管理工作，并加强效果评价。社区医生以及护士需要参与到糖尿病的社区管理中。对于这种管理模式来说，有助于为糖尿病患者提供优质服务，但同时因为部分制度的操作性比较薄弱，导致在实践中存在着合理性低的问题，管理者以完成数据要求为任务，缺乏主动服务积极性，降低了患者的依从性[28]，管理效果不理想。

2.4 医院-社区一体化管理模式

医院-社区一体化管理模式是指综合医院和社区卫生服务中心共同承担糖尿病管理工作。强调二、三级医院对基层医疗机构的技术支持以及医院和基层医疗机构服务管理上的无缝链接。综合医院有技术优势，社区卫生服务中心也存在着患者数量的基本优势。近年“医联体”的建设不断完善，不仅可以实现双向转诊，还可对综合医院和社区的对接提供了完善的平台，这可促进社区精细化服务水平的提升，让社区糖尿病的综合预防效果得到提高。例如，在上海市第六人民医院的贾伟平教授在2007年提出了利用转化医学来落实目前研究成果的方法，试图将相关研究成果充分应用于糖尿病的社区医疗服务中，并首次推行医院与社区的一体化管理模式，建立相应培训制度以及梯度转诊政策，在社区构建高素质医疗护理小组，对糖尿病和并发症进行筛查。这种模式有助于提高社区的糖尿病防治水平[29]。

2007年上海市第六人民医院与上海曹杨社区卫生服务中心率先创建了糖尿病一体化的无缝化管理模式。曹杨社区卫生服务中心派出医生、护士骨干到上海市第六人民医院的糖尿病诊治中心接受糖尿病防治技能训练3个月，然后回到社区为糖尿病患者建立档案和开展规范管理。管理1年后，患者的血糖达标率从8.9%提升到31.7%；慢性并发症检查率从9.9%上升到42.6%；糖尿病知晓率从60%提升到90%[30]。医院与社区的一体化管理方案可以控制2型糖尿病病情，优化其各项代谢指标[31]。该管理模式可以有效提升管理患者的防治效果，提高社区糖尿病综合防治能力[29]。北京同仁医院也在崔各庄社区卫生服务中心探索社区一体化管理模式，通过成功培养糖尿病规范化管理医师队伍，患者的健康意识和治疗依从性明显提升，缓解了患者看病难的问题，提升了居民对社区卫生服务中心的信任度[32]。但这种模式是一种疏松管理体系，且以项目研究为抓手，双方的配合主动性和连续性有待完善。

2.5 以患者为中心的团队管理模式

在以患者作为中心的特殊性团队管理模式中，以强调医患双方共同参与，强调患者自我管理。2012年厦门市开始推行“专科医生+全科医生+健康管理师”的“三师共管”模式，以患者为中心，专科医师为主要指导人员，并在全科医师和健康管理师的参与下对糖尿病患者开展全面的管理[33]。厦门市提出的这种糖尿病管理模式可以更好地控制患者血糖，提高患者对相关知识的掌握程度，逐步优化糖尿病的自我管理模式，改善社区患者首诊和双向转诊意愿以及控制疾病负担的效果比较突出[34]。然而，“三师共管”模式面临的挑战也不少。首先，需要医保政策的大力支持，其次，需要建立糖尿病分层管理的标准和体系，需要全科医师和健康管理师的培养体系与改善。有限的人力和需管理的大量患者之间存在的矛盾。

3 讨论与展望

糖尿病管理效果受到多种因素影响，患者的日常生活习惯与自我管理能力对糖尿病的控制效果影响很大。目前教育模式固定，教育内容过于单一化，缺乏针对性。患者的教育背景与文化水平差异，对疾病的理解与认知可能出现偏差，对于糖尿病知识的掌握程度以及治疗的依从性有所不同，自我管理能力欠缺。自我管理能力与一个人的学历、年龄、认知、知识以及对健康生活的追求都有很大关系。虽国内外各种糖尿病管理模式都取得了一定的效果，但是仍存在一定问题，问题的关键是不能做到个体化管理。个体化管理不仅需要专业的知识，还需要全科医学的理念，在对患者进行专业知识指导的同时需给予心理疏导。改变一个人的想法，让他接受知识并不难，但是改变一个人的行为习惯却很难，在糖尿病管理的过程中需要强化个体化管理以达到管理目的。但管理人员不足，而患者人数庞大，为有效缓解此矛盾需要分层管理，制定个体化的治疗方案才更有利于利用有限的资源促进患者的血糖达标。

参考文献

[1] Ogurtsova K， da Rocha Fernandes JD， Huang Y， et al. IDF diabetes Atlas： global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2017， 12（8）： 40-50.

[2] 廖涌. 中国糖尿病的流行病学现状及展望[J]. 重庆医科大学学报， 2015， 40（7）： 1042-1045.

[3] Bragg F， Holmes MV， Iona A， et al. Association between diabetes and Cause-Specific mortality in rural and urban areas of China[J]. JAMA， 2017， 317（3）， 280-289.

[4] 蔡淳， 贾伟平. 中国糖尿病的社区管理[J]. 中国科学杂志， 2018， 48（8）： 820-826.

[5] 毛月芹， 魏丽. 糖尿病管理研究进展[J]. 山东医药， 2014， 54（16）： 99-101.

[6] 崔学利， 施小明， 李园. 城市社区糖尿病患者不同管理模式研究综述[J]. 世界最新医学信息文摘， 2015， 15（66）： 25-26.

[7] 中华医学会糖尿病学分会， 中国2型糖尿病防治指南（2013）[J]. 中国糖尿病杂志， 2014， 22： 2-42.

[8] Johnson M， Baird W， Goyder E. Understanding issuse involved in the transfer of diabetes care to general practice： the patient perspective[J]. Quality in Primary Care， 2006， 14（4）： 247-252.

[9] 劉伟， 王丽华. 糖尿病患者管理模式的探索[J]. 上海交通大学学报（医学版）， 2006， 9（26）： 957

[10] 蔡娅， 李燕. 香港玛丽医院糖尿病教育及管理理念[J]. 实用临床医药杂志， 2007， 3（1）： 1-6.

[11] 楼青青， 徐玉斓， 王青青， 等. 糖尿病团队管理模式的实施[J]. 护理学杂志， 2002， 17（2）： 121-122

[12] 张丽华. 高境社区DM管理效果分析[J]. 中国医学创新， 2011， 8（1）： 179-180.

[13] 3201例糖尿病患者管理三年降糖药物调整与血糖达标及先关因素分析： 北京社区糖尿病研究 9[J]. 中华全科医师杂志， 2013， 12（5）： 356-360.

[14] 曾焕雄. 社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响分析[J]. 中外医学研究， 2013， 11（16）： 155-156

[15] 高秀芹， 肖建彪， 吴浩， 等. 社区团队模式在社区糖尿病健康管理中的效果评价[J]. 现代中西医结合杂志， 2010， 19（22）： 2776-2777.

[16] 谭林， 李玉琴， 杨巧婷， 等. 全科团队服务模式对糖尿病管理的效果研究[J]. 中华全科医学， 2013， 11（8）： 1296-1297

[17] 吴欢云， 张伟东， 吴菁， 等. 家庭医生责任制下城市远效社区卫生服务模式的探索与实践[J]. 中国全科医学， 2014， 17（1）： 22-24.

[18] 张蓓燕， 黄蛟灵， 贺小林， 等. 上海某社区糖尿病不同干预方式效果比较[J]. 中国卫生资源， 2013， 16（4）： 276-278.

[19] 丁兰， 李世华， 武琳， 等. 对社区糖尿病患者采用以家庭为单位的護理管理的效果[J]. 中华护理杂志， 2010， 45（11）； 1019-1021

[20] 贺小林. “三医联动”下的上海家庭医生制度改革： 实践经验与政策思考[J]. 中国医疗保险， 2018， （11）： 31-35.

[21] 朱善贵， 吴胜利， 李磊， 等. 实施家庭医生签约模式的社区2型糖尿病患者的现状调查分析[J]. 实用糖尿病杂志， 2018， 14（4）： 19-20.

[22] Tan EC， Stewart K， Elliott RA， et al. Pharmacist services provided in general practice clinics： A systematic review and meta-analysis[J]. Res Social Adm Pharm， 2014， 10（4）： 608-622.

[23] 徐林莉， 宋慧君， 徐枫， 等. 家庭医生制服务对社区2型糖尿病患者健康干预效果分析[J] 上海医药， 2017， 38（2）： 46-48， 62.

[24] 龙雯， 施榕， 贾丽丽， 等. 上海市社区2型糖尿病患者家庭医生签约管理效果评价[J]. 中华全科医师杂志， 2018， 17（1）： 21-25.

[25] 张菲. 家庭医生服务团队在社区糖尿病健康教育中效果分析[J]. 中国医药科学， 2014， 4（15）： 138-139..

[26] 魏学娟， 吴浩， 于海洋， 等. 方庄社区家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果研究[J]. 中国全科医学， 2017， 20（13）： 1558-1563.

[27] 缪栋蕾， 李洁莹， 赵琦. 家庭医生签约高血压和糖尿病患者实施长处方的效果评价[J]. 中华全科医师杂志， 2017， 16（10）： 772-776.

[28] 王光荣， 武桂英. 上海医疗卫生机构糖尿病综合防治管理模式研究[J]. 中华医院管理杂志， 2008， 24（12）：793.

[29] 马晓静， 孙庆毅， 包玉倩， 等. 糖尿病医院-社区一体化管理模式的初步探索[J]. 上海医学， 2010， 33（7）： 685–686.

[30] 贾伟平. 无缝管理糖尿病， 医院社区一体化[J]. 糖尿病新世界. 2010， （5）： 2-3

[31] 王红秀， 赵海， 杨雪云， 等. 社区卫生服务中心与三甲医院联合管理模式对社区中心性肥胖2型糖尿病患者干预效果研究[J]. 中国全科医学， 2017， 20（27）： 3338–3342.

[32] 吕玉洁， 黄亚芳， 袁申元， 等. 北京糖尿病患者“社区-医院一体化管理”模式实践—以崔各庄社区卫生服务中心为例[J]. 继续医学数育， 2016. 9（30）： 163-165.

[33] 唐国宝， 杨叔禹. 分级诊疗视角下公立医院改革探索[J].现代医院管理. 2016， 14（4）： 7-9， 32.

[34] 曾雁冰， 王秋鹏， 方亚. 厦门市糖尿病“三师共管”模式的卫生经济学评价[J]. 山东大学学报（医学版）， 2019， 57（2）： 2-7.