超声引导下双侧胸椎旁神经节阻滞对行腹腔镜下胰十二指肠切除术患者应激反应的影响

张楠，姜万维，刘宏武

（大连大学附属中山医院，辽宁 大连116001）

近年来，随着医疗技术的提高，微创手术逐渐普及，腹腔镜下行相关外科手术因其切口小、出血少、患者术后恢复快，已经逐渐取代开腹手术[1-2]。虽然微创手术创面较小，但腹腔镜下胰十二指肠切除手术由于其操作时间较开腹手术长，患者术中的应激反应更加显著[3]。因此，围手术期镇痛及血流动力学的控制对于改善患者预后及身体机能的恢复具有重要意义[4-5]。目前麻醉临床工作的重点是保障患者围手术期生命安全，缓解患者术后疼痛，减轻应激反应[6]。然而，由于麻醉药物本身的副作用，临床用药要求麻醉药品适量且合理，尽可能减少麻醉相关不良反应，减轻患者应激反应，促进患者机能恢复[7-8]。临床缓解疼痛的方法较多，如术后给予自控镇痛泵，但术后镇痛效果的关键取决于围手术期的麻醉管理。有研究提出全身麻醉（general anesthesia，GA）联合胸椎旁神经节阻滞（thoracic paravertebral nerve block,TPVB）能够更好地缓解围手术期疼痛[9-12]。TPVB 能够作用于同侧交感神经，阻断腹腔脏器因组织损伤及气腹时二氧化碳刺激神经末梢引起的疼痛。本研究主要探讨GA 联合TPVB 用于腹腔镜下胰十二指肠切除术对患者应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年6月大连大学附属中山医院择期拟行腹腔镜下胰十二指肠切除术的患者90例。其中，男性48例，女性42例；年龄35～65岁；ASA I、II级。排除标准：①有麻醉药物过敏史，长期服用精神类药物者；②穿刺点局部感染；③有凝血功能不全、消化系统溃疡、内分泌疾病、心肝肾等重要脏器功能不全及免疫系统疾病者；④有脊柱侧弯及外伤史者；⑤重度肥胖者；⑥妊娠患者。采用随机数字表法将其分为双侧胸椎旁神经节阻滞组（TPVB+GA组）和全身麻醉组（GA组），每组45例。

1.2 方法

所有患者术前均行常规访视，告知麻醉风险，签署麻醉知情同意书，术前禁食8 h，禁水4 h。所有患者入室前给予阿托品0.5 mg 肌内注射。进入手术室后予生命体征监测[心电图（ECG）、体温、心率（HR）、血氧饱和度、无创血压]，TPVB+GA 组于麻醉诱导前使用多普勒超声寻找并确定胸椎T8、T9椎间穿刺点并标记。消毒铺巾后，穿刺点予1%的利多卡因皮下注射，在超声引导下将腰麻穿刺针刺入穿刺点，深度≤4 cm，回抽无血后给予10 ml 0.5%的罗哌卡因，对侧相同。两组患者均行GA。麻醉诱导：给予患者面罩吸氧3 min，丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑2 mg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg 静脉注射，患者呼之不应后给予气管插管通气，连接麻醉机。麻醉维持：丙泊酚4～7 mg/（kg·h）泵注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵注，苯磺顺阿曲库铵每隔30 min 静脉注射。麻醉机设置：呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg，潮气量7～8 ml/kg，呼吸频率维持在16～20 次/min，气腹压维持在12～15 mmHg。手术结束，送至麻醉恢复室。

1.3 观察指标

分别在入室时（T0）、GA 诱导后5 min（T1）、手术开始时（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术结束时（T4）时采集患者外周静脉血2 ml，采用ELISA 法测定皮质醇（Cor）、血糖（Glu）及促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度，相关试剂盒均购自武汉基因美生物科技有限公司；记录两组患者不同时间点的平均动脉压（MAP）和HR；视觉模拟评分法（VAS）评定术后2h、4h、12h 和24 h 的疼痛强度，记录术后不良反应。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较

两组患者年龄、体重、身高、手术耗时和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），瑞芬太尼与丙泊酚用量，TPVB+GA 组低于GA 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较 （n=45，±s）

表1 两组患者一般情况的比较 （n=45，±s）

组别年龄/岁体重/kg 身高/cm 手术耗时/min 术中出血量/ml 瑞芬太尼/mg 丙泊酚/mg GA组TPVB+GA组t 值P 值38.6±8.7 35.6±7.5 6.117 0.761 56.9±10.2 58.3±9.9 4.491 0.621 168.5±20.3 170.2±22.4 11.222 0.493 162.4±20.1 169.3±22.7 8.173 0.161 474.4±25.6 467.2±32.1 32.015 0.070 4.1±0.03 3.6±0.05 1.296 0.027 678±2.52 612±3.16 22.817 0.031

2.2 两组患者围手术期MAP、HR比较

两组患者在T0、T1、T2、T3和T4时间点的MAP、HR 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MAP、HR 无差异（F=19.113 和25.126，P=0.079和0.128）；②两组间MAP、HR有差异（F=76.176 和53.162，均P=0.000），T3和T4时间点TPVB+GA 组的MAP 低于GA 组，T2、T3和T4时间点TPVB+GA 组的HR 低于GA 组，TPVB+GA 组的血流动力学相对更稳定；③两组MAP和HR的变化趋势有差异（F=16.261 和19.042，均P=0.000）。见表2、3。

表2 两组患者围手术期MAP比较 （n=45，mmHg，±s）

表2 两组患者围手术期MAP比较 （n=45，mmHg，±s）

注：†与GA组比较，P ＜0.05。

组别T0 T1 T2 T3 T4 GA组TPVB+GA组87.36±13.78 80.32±10.04†93.66±10.88 92.45±10.01 83.45±8.99 81.34±8.41 85.05±7.93 63.91±10.39†82.56±12.09 77.67±11.28†

表3 两组患者围手术期HR比较 （n=45，次/min，±s）

表3 两组患者围手术期HR比较 （n=45，次/min，±s）

注：†与GA组比较，P ＜0.05。

组别T0 T1 T2 T3 T4 GA组TPVB+GA组67.88±11.45 62.45±12.79†79.76±12.89 75.65±10.76 70.98±9.55 67.56±10.43 69.78±11.45 63.20±12.09†69.27±10.06 64.23±11.45†

2.3 两组患者术后VAS评分比较

两组术后2 h、4 h、12 h 和24 h 的VAS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS无差异（F=6.623，P=0.196），②两组间术后VAS 评分有差异（F=43.137，P=0.000），TPVB+GA 组的VAS 评分低于GA 组，TPVB+GA 组的镇痛效果相对更好；③两组术后VAS 评分变化趋势有差异（F=10.729，P=0.000）。见表4。

2.4 两组患者不同时间点Cor、Glu 及ACTH 浓度比较

两组患者T0、T1、T2、T3和T4时间点Cor、Glu及ACTH 浓度的比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的Cor、Glu 及ACTH 浓度有差异（F=118.318、58.813 和11.620，均P=0.000）；②两组间的Cor、Glu 及ACTH 浓度有差异（F=68.721、22.629 和92.128，均P=0.000），T2、T3和T4时GA 组的Cor、ACTH 浓度高于TPVB+GA 组，T3和T4时GA 组的Glu 浓度高于TPVB+GA 组，TPVB+GA 组应激反应相对较小；③两组Cor、Glu 及ACTH 浓度的变化趋势有差异（F=26.193、29.704和16.931，均P=0.000）。见表5～7。

表4 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较 （n=45，±s）

表4 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较 （n=45，±s）

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表5 两组患者不同时间点Cor的比较 （n=45，nmol/L，±s）

表5 两组患者不同时间点Cor的比较 （n=45，nmol/L，±s）

注：①与T0比较，P ＜0.05；②与GA组比较，P ＜0.05。

组别T0 T1 T2 T3 T4 GA组TPVB+GA组367.3±33.8①321.3±40.4②293.6±41.84 282.45±43.1 323.45±48.9 319.34±54.1 385.0±47.93①333.9±40.3②392.5±42.9①337.67±41.2①②

表6 两组患者不同时间点Glu的比较 （n=45，mmol/L，±s）

表6 两组患者不同时间点Glu的比较 （n=45，mmol/L，±s）

注：①与T0比较，P ＜0.05；②与GA组比较，P ＜0.05。

组别T0 T1 T2 T3 T4 GA组TPVB+GA组6.0±0.9①5.5±0.7①②5.1±0.8 4.8±1.0 5.4±0.9 5.2±0.8 5.7±1.1①5.7±0.8 6.3±0.7①5.6±0.9①②

表7 两组患者不同时间点ACTH的比较 （n=45，ng/L，±s）

表7 两组患者不同时间点ACTH的比较 （n=45，ng/L，±s）

注：①与T0比较，P ＜0.05；②与GA组比较，P ＜0.05。

组别T0 T1 T2 T3 T4 GA组TPVB+GA组21.1±2.7①17.6±2.3②14.1±2.8 13.9±2.7 14.8±2.5 14.6±2.4 19.7±2.4 15.4±2.0②23.2±2.9①18.4±2.5①②

2.5 两组患者不良反应的比较

两组患者术中低血压、皮肤瘙痒及头晕发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组恶心呕吐发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），GA 组高于TPVB+GA 组。见表8。

表8 两组患者不良反应的比较 例（%）

3 讨论

本研究采用超声引导下行双侧TPVB，未发生血管损伤、气胸、脊髓麻醉等并发症，阻滞效果确切。胸椎的解剖特点为：胸椎棘突与椎体之间呈锐角，整个呈叠瓦状排列，这造成行胸椎段硬膜外穿刺要求很高，棘突间隙小且进针角度大，同时患者多为老年人，常存在韧带、骨质钙化，椎间隙更小，其胸段穿刺损伤及失败发生率更高。同时，有学者提出老年患者运用硬膜外镇痛，容易引起循环不稳，可能增加麻醉并发症的发生率，甚至延长住院时间。既往行TPVB 常根据解剖标识定位，因此有报道称TPVB 的失败率为6%～10%，与硬膜外穿刺失败率相似，但导致的一系列合并症如低血压、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率明显低于静脉及硬膜外麻醉[13]。随着超声技术的运用，TPVB 的失败案例已很少见到，相关并发症发生率降低。本研究采用实时超声引导下短轴平面内行TPVB，选用高频探头辨认椎旁结构后，采用平面内技术引导穿刺针至椎旁间隙，在保证神经节阻滞的成功率的同时，极大地减少邻近组织的损伤，操作中能清晰显示胸膜，可有效地避免气胸、全脊髓麻醉的发生。

TPVB 能够作用于同侧交感神经，阻断腹腔脏器组织损伤及气腹时二氧化碳溶解刺激神经末梢引起的疼痛[14]。GA 联合TPVB 是保持围手术期血流动力学稳定的重要方式之一，TPVB 可有效地阻断伤害性的刺激向大脑中枢传递，从而降低机体内去甲肾上腺素与肾上腺素的分泌，从而避免血流动力学的大幅波动[15]；TPVB 还可以在围手术期发挥有效的镇痛效果，因此可以降低GA 中药物的用量。本研究结果显示，GA+TPVB 组术中血流动力学更加稳定，而术中低血压的发生率与GA 组无差异，从而进一步保障患者术中安全。另外，本研究中，TPVB+GA 组不同时间点的VAS 低于GA 组，说明GA 联合TPVB 能够有效地缓解术后疼痛。

围手术期的应激反应是由于机体在术中因各种强烈刺激导致的以交感神经兴奋与下丘脑—垂体前叶—肾上腺皮质反馈系统激活为主要方式的一种非特异性防御反应。此时机体会分泌更多ACTH，进而使Cor 浓度升高，还会引发机体的胰岛素抵抗，促进肝糖原分解、糖异生出现。机体出现应激反应主要表现是血流动力学的大幅波动、代谢率骤升、肾上腺激素的大量释放及出现糖耐量异常[16-18]。本研究结果显示，T2～T4时ACTH、Cor 浓度，GA 组高于TPVB+GA 组；T3～T4时Glu 浓度，GA 组高于TPVB+GA 组，间接反映出GA 联合超声引导下TPVB 能够有效地减轻患者术后急性疼痛，从而减轻急性疼痛引起的应激反应，有利于患者术后的整体恢复及远期预后。除此之外，GA+TVPB 组围手术期麻醉药的使用量及围手术期不良反应发生率低于GA 组，进一步说明TVPB 能够有效地缓解内脏疼痛引起的不适。

综上所述，腹腔镜下胰十二指肠切除术采用GA 联合TPVB 能够有效地维持血流动力学的稳定性，减轻患者围手术期应激反应，降低不良反应的发生。