我重要吗？

卫毫静

〔摘要〕一名职高生，由于内心的不合理认知导致出现抑郁的心理冲突而求助。心理咨询师通过资料收集、症状鉴别，确定其心理问题的关键并与求助者共同制定咨询方案，运用认知疗法改变其不合理认知，帮助其恢复正常行为，比较成功地解决了求助者的心理问题。

〔关键词〕不合理认知;抑郁性神经症;认知疗法;职高生

〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2021）04-0041-04

一、个案概况

求助者，男，16岁，职高一年级学生。身体正常，无重大躯体疾病史，家族无精神病史。父亲是工厂里的技术工人，母亲在家照顾年幼的弟弟，家庭条件一般。

主诉：最近感觉比较抑郁，情绪低落，心情烦躁，对周围的一切事物都不感兴趣，觉得活着没有意义，一个人的时候会默默哭泣，还伴有失眠。

个人陈述：我是外地人，爸妈来这里打工已经十年了，我还有个6岁的弟弟。家里的经济条件一直以来都不是很好，所以我想辍学挣钱养家。以前的我很不懂事，很调皮，但从初二以后，突然醒悟，觉得爸妈特别不容易，除了赚钱养家，还得照顾我和弟弟，所以之后不管遇到什么事情我都不会再顶撞他们，更不会恨他们，那时候心里就很压抑了。现在回到家我基本不说话，都待在自己的房间，虽然很心疼他们，但从不表达。到了高中，压抑的情绪越来越严重，现在我最担心的就是自己读书的费用会给家里造成经济负担，一想到读书还要花钱，我就不想读了。现阶段我对学校的任何事情都不感兴趣，班级的活动也不想参加，也不想与别人进行交流，只想沉浸在自己的世界中，甚至会觉得活着没有任何意义。

二、咨询师观察及了解到的情况

（一）咨询师观察到的情况

求助者衣着整洁、朴素，进入咨询室时步态稳健，但神情有点紧张、焦虑，表现出不自然，咨询过程中面带笑容，逻辑清晰，对答切题，自知力完好，有求助欲望，未見明显的精神病性症状。

（二）咨询师了解到的情况

兄弟二人，身体健康，幼时生长发育正常，无重大器质性疾病史，无躯体疾病。父母两系三代无精神病史。性格压抑，敏感，犹豫不决，过于担忧，刻板固执。

班主任反映：注意力涣散，情绪暴躁、易怒、消极，班级活动没有兴趣参加。

三、评估与分析

SDS抑郁自评量表测试标准分为67分，说明有中度抑郁症状。SCL-90量表测出在抑郁因子上的得分为46分，抑郁倾向比较明显。

该求助者的心理问题无明显的器质性病变基础。根据区分心理正常与异常的三原则，可排除精神病性问题。根据神经症简易评定法，该求助者的状况持续一年以上，3分;精神痛苦无法自行摆脱，2分;社会功能受损，不能正常学习和生活，2分。总分为7分，可以评估为神经症。该求助者的主要症状表现为失眠，情绪低落，烦躁易怒，注意力不集中，对周围一切都无兴趣，对前途悲观失望，自我评价下降等。根据以上资料的收集和分析，可将其心理问题评估为抑郁性神经症[1]。

四、制定咨询目标与方案

具体目标和近期目标：调整求助者的错误认知，缓解其抑郁、烦躁的不良情绪，使其对生活充满希望，恢复正常的学习和生活。

终极目标和长期目标：指导求助者调整认知，协助求助者达到自我认识和自我成长，完善求助者的个性，帮助其形成健全的人格。

主要的咨询方法是贝克和雷米的认知疗法[2]。每周四下午咨询一次，每次50分钟，共6次。

五、咨询过程

第一次

目的：了解基本情况，建立良好的咨询关系，确定主要问题，进行咨询分析。

方法：会谈、心理测试

过程：填写咨询登记表，询问基本情况;介绍咨询中的有关事项与规则;对求助者进行SDS和SCL-90测验;与求助者交谈，收集临床资料，探求求助者的心理问题及改变意愿;将测验结果反馈给求助者，并做出初步问题分析。

家庭作业：写日记，记录在什么情况下会发生抑郁的想法与体验。

第二次

目的：加深咨询关系，探寻心理问题的原因。

方法：会谈、批注作业、提问和自我审查技术

过程：在建立良好的咨访关系后，根据求助者的讲述，对其问题进行进一步的分析和评估，可知求助者抑郁的主要原因是存在一些不合理的认知。

咨询师：你最近的心情怎么样？

求助者：不好，还是高兴不起来，很容易烦躁，什么都不想干。

咨询师：那你一般在什么情况下会有这种体验呢？

求助者：我一想到读书增加了家里的经济负担，我就睡不着了，胡思乱想。

咨询师：都想些什么呢？

求助者：就想着以前我不懂事，经常给家里添麻烦，现在我大了，不应该成为家里的累赘，应该出去赚钱养家，减轻家里的经济负担。再加上我们家去年新建了房子，欠了别人好多钱，我感觉经济负担更重了。

咨询师：那你的意思是不想读书了？

求助者：对啊，读书没什么用的，虽然我成绩班级第三，但这又不能赚钱，在学校里一天就得多花一天钱，而且是只出不进，我去外面随便找份工作，哪怕是端盘子，我也是赚的，也能减轻家里的负担。

咨询师：你觉得只要不读书就会减轻家里的负担吗？

求助者：这肯定啊！不读书就不花钱了。

咨询师：你有想过既可以读书又能减轻家里负担的方法吗？

求助者：想过，就是周末出去打工。但我爸妈不同意，说让我周末在家照顾弟弟，还有就是怕我出去学坏。

咨询师：你自己的看法呢？

求助者：我想打工啊，这样我就能自己养活自己了。

咨询师：你向你爸妈表达过你的意思吗？

求助者：没有，他们说怎么样就怎么样，我听他们的。

咨询师：那你什么感受呢？

求助者：难受的，但有什么办法呢？我又无所谓，我长大了，不需要他们操心，也不想给他们添烦恼。

咨询师：你觉得你不需要吗？

求助者：不需要，他们让我干什么我就干什么。

咨询师：那一般什么情况下你会向他们表达自己？

求助者：不表达，表达了他们又说我不听话。

咨询师：你不说，他们就不会了解你的想法。

求助者：可能吧，但我实在说不出口，总觉得向他们表达感情太肉麻了，自己心里知道就好。

通过会谈可知咨询师所提的问题大都是基于可见的事实，很容易被验证。比如咨询师问：“你什么感受？”就是让求助者重新体验自己的感受，对被自己忽略的感受和体验重新加以认识。通过与求助者探讨抑郁体验的具体发生情况，帮助求助者意识到抑郁的情绪与不合理认知有关。要想有所改变就需要调整自己的不合理认知。

家庭作业：整理自己的不合理认知，并思考可以用哪些合理的认知代替。

第三次

目的：检验表层错误观念，明确不合理认知。

方法：会谈、批注作业、建议和演示

过程：

咨询师：我们上次聊过了，你认为不读书就能减轻家里的经济负担吗？

求助者：是的，肯定的。

咨询师：你想象一下不读书了你会去做什么？

求助者：会去找工作，找了工作才能赚到钱啊。

咨询师：设想一下会找份什么样的工作呢？

求助者：这个我不确定，也许去饭店端盘子，也许去工厂里面……

咨询师：赚到钱了就意味着可以减轻家里的经济负担了吗？

求助者：这个我也没办法确定，我没有想那么多。

咨询师：假如最后你没有读书，选择工作赚钱，但家里的经济负担依然没有减轻，你还会胡思乱想吗？

求助者：（沉默一会）我想应该会的。

咨询师：进一步说，你现在还属于未成年，还没有真正的独立，去了社会上能不能找到工作是一个问题，能不能适应社会也是一个问题。

求助者：我已经长大了，不需要依赖爸妈了，也不需要他们照顾了，他们那么辛苦，还得赚钱还得照顾弟弟，我不想成为他们的累赘。

咨询师：你认为自己是家里的累赘？

求助者：是的，我总想着我应该为这个家做点什么。

咨询师：回到家你做家务吗？

求助者：做的，有时候还照顾弟弟，接送弟弟，帮爸爸捏肩。

咨询师：对啊，你也在为家庭做你力所能及的事情，怎么能是累赘呢？

求助者：是的，看来我的想法存在偏差。

咨询师：前面你说到会帮爸爸捏肩的，那你有向他们表达过自己的感情吗？

求助者：没有的，表达那个干吗，自己心里清楚就好了。我现在在家一般都在自己的房间，没事我也不和他们说话。

咨询师：你不表达，爸妈也不了解你的心意，还以为你不想理他们。

求助者：表达感情是件肉麻的事情，我做不到。

咨询师：那你不表达憋着难受吗？

求助者：难受的。所以我这个想法也是不合理的。

通过会谈，求助者逐渐暴露了自己的一些不合理的认知，比如，不读书就一定能减轻家里的负担;自己是家里的累赘;向父母表达感情是很肉麻的事情等。明确求助者不合理的认知并建议求助者在实际情景中加以验证，有利于更好地改变不合理认知。

家庭作业：将总结出来的不合理认知在实际情境中进行验证，并把自己的想法写出来。

第四次

目的：纠正核心错误观念上，学会合理自我评价。

方法：会谈、批注作业、语义分析技术

过程：

求助者通过和同伴以及父母的交流验证了自己的一些表层错误观念，但这并没有从根本上解决求助者的问题。他不再用具体的事情解释自己的行为，而是认为自己是一个不重要的人，在学校里不重要，在家里也不重要。这个想法属于深层错误观念。

咨询师：你认为自己不重要，是什么意思呢？是否仅指在某一件事情上不重要呢？

求助者：不是，在很多方面都是。

咨询师：你以前也这样认为吗？

求助者：不是的，以前我很开心，生活得挺好。

咨询师：既然这样，你觉得把“我是个不重要的人”这句话换成“我现在是个不重要的人”是否更合适些？

求助者：嗯……可能吧。

咨询师：那这句话中的“我”指什么呢？

求助者：当然是一个完整的我了。

咨询师：你这个“我”是不是太抽象了？

求助者：我不懂您的意思。

咨询师：我是说这个“我”应该包括“我”的各种行为，“我”做的每一件事情，“我”的每个动作以及与“我”有关的各种东西，如“我的头发”“我的呼吸”等，若脱离了具体内容，这个“我”就没什么意义了。

求助者：我想是这样的。

咨询师：那么我们可以换种方式来说“我是个不重要的人”这句话。

求助者：那就是说，我的各种行为都是不重要的行为，我做的每一件事情都不重要，我的头发、我的呼吸……嗯……好像不能这么说了。

咨询师：对，后面的句子就没有意义了，是吗？没有人这样说话。

求助者：（若有所思地点头）

咨询师：何况并不是你做的每一件事情都不重要。

求助者：但我为什么没有意识到这一点？

咨询师：因为你习惯用先入为主的观念考虑问题。

通过语义分析技术，帮助求助者意识到自己存在的種种不合理认知是因为自己没有正确地认识和评价自己，此次会谈旨在帮助求助者更客观地看待自己的问题，从而使他能够用对具体事件的评价来代替对自我的整体性评价。

家庭作业：回顾并总结自己以前在学校和家里的愉快的或成功的经验。

第五次

目的：进一步改变不合理认知，巩固新认知。

方法：会谈、批注作业、行为矫正和认知复习

过程：

通过行为技术进一步改变求助者的原有认知，通过认知复习巩固新的认知。

这次会谈的内容包括：一方面帮助求助者回忆在学校和家里的一些愉快的经历和体验，一旦求助者有积极的表现，咨询师马上会给予强化，并督促其反省获得强化后的情绪体验，这样就可能促使求助者做出更多主动性行为。这些情绪和行为上的变化，以及对这些变化的体验和反省会促使求助者主动发现并改变原来对自己问题的认知。在行为矫正的特定情境中，求助者不仅体验到什么是积极的情绪，什么是成功的行为，而且也学会了获得这些体验的方法，这样在日常生活情境中，他也就能用这些方法去获得积极的体验和成功的行为[3]。另一方面，认知复习帮助求助者进一步巩固新的认知，这实际上是前面几个咨询过程在实际生活情境中的进一步延伸，其实就是以布置家庭作业的方式给求助者提出某些相应的任务以帮助求助者习得新的改变不合理认知的技能。

家庭作业：制定反馈表，记录行为。

第六次

目的：巩固咨询效果，结束咨询。

方法：会谈、批注作业、心理测验法

过程：回顾求助者在咨询期间取得的进步，对求助者进行SDS和SCL-90测验，指出继续努力的方向，坚持合理的思维方式和增强家庭关系沟通。

六、咨询效果评估

求助者自己评估：通过治疗，症状得到改善，行为改变，情绪改善、认知纠正，和父母交流增多，关系有所发展，对咨询效果满意。

求助者适应社会的情况：求助者基本能正常学习和生活了，睡眠也得到改善。

求助者周围人的评估：能控制自己，能正常学习和生活，对咨询效果满意。

咨询师的评估：经过咨询，情绪得到改善，错误认知得到修正，与家人交流增多，睡眠质量提高，社会功能改善，能正常学习和生活。

心理测量结果与咨询前比较：明显的症状得到缓解，咨询效果良好。

七、辅导反思

（一）建立良好的咨访关系非常重要

在咨询过程中，良好咨访关系的建立非常重要，它不仅仅是一种态度或观念的达成，更可以被视为一门专业的技术[4]。在咨询过程中，我非常注意这一点，运用尊重、真诚、共情等咨询技巧表达了我对求助者境遇的理解和同情，同时为求助者營造了安全、放松的氛围，使得求助者能够信任我，对我坦诚，这种相互的理解和信任保障了咨询的顺利进行。

（二）善于发现问题的本质

求助者在某件事情上的不合理认知或对某件事情的不合理看法往往不是偶然的，根源在于个人的认知模式。咨询的最终目标是矫正不合理认知，在本案中，如果咨询的目标仅停留在解决求助者不想读书的问题，就会使得咨询流于浅显，不利于咨询的顺利进行。

（三）挖掘求助者的潜能，引导其关注自身的积极品质

心理咨询强调助人自助，即引导求助者自己解决问题。通过认知的调整，行为的改变，相信求助者能够解决自身的心理问题，恢复到原来的健康状态。在此次咨询过程中，我不断发掘求助者身上的积极品质，如善良、懂事、能干等，强调求助者成功的地方，引导求助者要看到自身的正向力量，增强求助者的自信心，让其意识到自己的重要性，从而改变自己深层次的不合理认知。

参考文献

[1]谢慧敏.心理咨询在神经症治疗中的作用[J].社会心理科学，2016（6）：40-43.

[2]叶华奇.其实很爱你——一例自卑心理的案例报告[J].社会心理科学，2011（7）：82-85.

[3]中国就业培训技术指导中心.心理咨询师：二级[M].北京：民族出版社，2005.

[4]焦翊修，吴亚美.探究心理咨询中的咨询师、来访者及咨访关系[J].学周刊：上旬，2016（6）：184-186.

（作者单位：舟山技师学院，舟山，316000）

编辑/卫 虹 终校/张国宪