新生儿肠外营养支持治疗方案及实施效果分析

□ 叶继锋 YE Ji-feng 侯齐书 HOU Qi-shu 张慧 ZHANG Hui 杨莲华 YANG Lian-hua 吴伟明 WU Wei-ming

随着现代医疗技术的进步，新生儿重症监护病房收治的高危患儿数量与日俱增。及时有效的营养支持策略是促进高危新生儿生长发育、提高存活率的关键所在[1-2]。其中，肠外营养(parenteral nutrition，PN)是改善早产儿、危重儿等高危新生儿近期和远期结局的重要营养支持方式，但目前PN支持治疗在新生儿中的应用仍然存在诸多问题。临床医生在开具PN医嘱时缺乏统一参考标准，药师审核PN医嘱时缺乏统一评价标准，上述因素都影响新生儿PN治疗方案的合理性，不合理的PN处方不但不能满足患儿生长发育的需求，还会对临床结局产生负面影响。为保证新生儿肠外营养支持治疗的规范性和安全性，本研究将围绕临床药师参与新生儿肠外营养管理所开展的药学方案实施措施进行阐述，对比临床药师方案实施前后新生儿PN医嘱不合理率和并发症的发生率，探讨临床药师在新生儿肠外营养管理中的作用。

资料与方法

1.临床资料。利用医院电子病历信息系统，选取2020年第一季度NICU使用PN的患儿52例为方案实施前组，PN医嘱582条。方案实施措施从2020年第二季度开始实施，选取2020年第四季度使用PN患儿49例为方案实施后组，PN医嘱514条。方案实施前组男性患儿28人，女性患儿24人，胎龄35.15±3.15周，平均出生体重2512±657克；方案实施后组男性患儿27人，女性患儿22人，胎龄34.86±2.74周，平均出生体重2476±813克。两组患儿的性别、胎龄、出生体重等指标对比差异无统计学意义(p＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

2.方法

2.1制定新生儿标准化肠外营养支持方案。临床药师根据不同的日龄、胎龄明确氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素的剂量，根据患儿的生理病理条件和临床情况，结合近年来国内外新生儿PN形成的专业共识、指南[3-12]，以2018年欧洲儿科肠外营养指南为主要参照依据，与新生儿科临床医生多次探讨商议后制定了我院新生儿标准化PN支持方案。

2.2新生儿肠外营养合理应用评价标准。新生儿PN成分复杂，各成分的浓度、配比变化会影响PN的稳定性、相容性、安全性。脂肪乳为热力学不稳定的非均相分散体系，阳离子、葡萄糖浓度会影响PN中脂肪乳稳定性。氨基酸可缓冲PN的pH，有助于维持PN的稳定。临床药师参阅相关指南、共识[13-15]，制定我院新生儿肠外营养合理应用评价标准。新生儿PN临床应用点评标准包括：(1)PN各成分用法用量，包括热氮比、能量、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素用量等；(2)不同输注途径PN各成分浓度和渗透压限定范围；(3)配伍禁忌；(4)其他用药不适宜情况。

2.3研发新生儿肠外营养计算器。临床药师根据已制定的新生儿标准化肠外营养支持策略设定PN各成分剂量的计算公式，整合到Excel中以实现当输入参数时自动计算分析营养医嘱，该计算器可安装于手机端，方便医生使用。该计算器运行流程：临床医生根据患儿病理生理条件确定PN各成分目标值，在基本信息区输入各成分目标值、患儿体重、奶量、非PN液体量等，根据输入值在PN方案生成区自动生成PN方案，合理性评价区自动分析PN各成分浓度，当数值超出设定范围，异常数值会自动标红，以提示临床医师PN处方可能有误，需要修改，具体运行见图1。

图1 新生儿肠外营养液计算器界面

2.4其他药学方案实施措施。组建营养治疗药师团队，在重点科室开展PN合理应用专题培训，尤其新生儿科、儿童外科、儿童ICU等，针对临床医生和护理人员开展不同专题的相关培训，如PN配置流程、PN方案设计、PN输注注意事项和并发症等；专科临床药师对重点患儿实施营养监管，对每日营养医嘱进行审核，对不合理医嘱及时采用方案措施；每季度开展PN医嘱专项点评，将点评结果反馈于临 床，并在院内网公示通报。

3.统计学方法。采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和百分比描述，比较采用卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.方案实施前后PN不合理使用情况比较。方案实施前，新生儿PN医嘱不合理应用主要表现在PN各成分用法用量不适宜、浓度不适宜、配比不适宜。用法用量不适宜包括：脂肪乳剂量偏高、钙磷剂量偏低、脂溶性维生素剂量不足、能量不足、特殊病理条件下液体量未调整等情况；浓度不适宜包括：氨基酸浓度偏低(＜2.5%)，葡萄糖浓度偏高(外周＞12.5%)；配比不适宜包括：丙氨酰谷氨酰胺/总氨基酸、鱼油脂肪乳/脂肪乳配比不合理以及热氮比、糖脂比不适宜。方案实施后，PN医嘱不合理率明显降低，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表4。

表4 方案实施前后不合理新生儿PN医嘱

2.方案实施前后新生儿肠外营养相关并发症比较。方案实施前，由于新生儿PN各成分剂量、配比不合理导致肠外营养相关代谢并发症发生率较高，如血糖紊乱、低钙血症、低磷血症、胆汁淤积、肝损等，方案实施后，新生儿PN相关并发症发生率明显下降，具体见表5。

表5 方案实施前后新生儿PN相关并发症发生率

讨论

新生儿PN方案设计复杂，需结合胎龄、日龄、体重、不同的生理病理条件等因素综合考虑，目前国内大多数医院新生儿PN方案由临床医生根据个人经验人工计算，计算过程繁琐且容易出错，而且同一患儿经不同临床医生制定的PN方案不同，缺乏同质性。非专科药师审核新生儿PN医嘱时水平参差不齐，缺乏标准化评价标准，不能有效保障新生儿PN医嘱的合理性。营养支持不足，导致了患儿生长发育速度缓慢，宫外生长迟缓，部分早产儿在出院时体重、身长、头围等方面的发育并未达到相关指标[16]。而营养支持过度，易引发一系列代谢并发症，如血糖紊乱、氮质血症、电解质紊乱、代谢性骨病和胆汁淤积性肝病等[17]。

临床药师作为营养治疗团队一员，通过制定PN支持策略、合理应用评价标准、研发肠外营养计算器，与临床医生沟通、开展合理用药宣教、及时审核、点评与方案实施PN医嘱，全程参与新生儿肠外营养管理。新生儿标准化肠外营养支持策略按照胎龄、日龄对足月儿和早产儿分别设定PN各成分推荐剂量，满足不同患儿营养需求，为临床医生提供了简明实用的参考。新生儿肠外营养合理应用评价标准的制定，限定不同输注途径PN各成分的安全浓度范围，保障了肠外营养液的稳定性和安全性。新生儿肠外营养计算器的应用，简化PN的计算流程，提高计算的准确性和速度，减轻临床医生和临床药师的工作负担。本研究中，临床药师参与新生儿肠外营养管理，采取积极有效的方案实施措施，实现了新生儿肠外营养支持治疗的同质化、规范化、安全化，提高了医院PN质量安全管理的能力。