北京地区腹膜透析中心营养管理现状调查

□ 张园 ZHANG Yuan 陈欣欣 CHEN Xin-xin 李葆华 LI Bao-hua 孙心宁 SUN Xin-ning 李佩涛 LI Pei-tao 苏春燕 SU Chun-yan

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病肾脏替代治疗的主要方法之一[1]。相较于血液透析，腹膜透析是一种居家治疗方式[2]。据统计，2019年底全国腹膜透析人数已达到10万余例[3]。透析的主要作用是清除人体多余的水分和代谢废物，但其调节功能有限。有文献[4-5]显示，腹膜透析患者容量超负荷、低钾、高磷、代谢性酸中毒的问题均比较常见，因此做好饮食和营养管理对于腹膜透析患者的透析充分性、并发症控制和预后十分重要。国内外最新指南均建议从慢性肾脏病阶段起就要关注营养问题，将营养评估与监测以及营养治疗贯穿患者的整个治疗过程。但我国目前大部分医院腹膜透析患者的营养管理工作开展并不理想。本研究调查了北京地区各医院腹膜透析患者营养管理的现状，旨在为做好腹膜透析患者的营养管理提供依据。

对象与方法

1.研究对象。采用便利抽样法对北京地区所有开设腹膜透析中心的29家医院腹透中心负责人进行问卷调查(名单来源于北京市血液净化质控中心)，其中三甲医院20家，三乙4家，三丙2家，二甲3家，问卷填写人为各医院腹膜透析中心负责医疗护理工作且了解科室腹膜透析基本情况的负责人。

2.研究方法。采用自制的“腹膜透析中心营养管理模式调查问卷”对各医院腹膜透析中心的营养管理情况进行调查。在查阅大量文献和结合临床实践的基础上，问卷初稿由研究者自行设计，经研究小组讨论以及函询8名腹膜透析领域的医疗和护理专家(来自于8家医院的2名医疗专家和6名护理专家)后形成问卷终稿。问卷内容包括腹膜透析中心一般资料和腹膜透析中心营养管理情况两部分。一般资料主要包括：医院等级、腹膜透析中心规模、腹膜透析中心专兼职腹膜透析医生数(本调查中专职医生定义为参与出门诊、手术，用在腹膜透析患者的时间比例大于50%)、专兼职腹膜透析护士数(本调查中专职腹膜透析护士指固定管理腹膜透析病人、培训、随防等，用在腹膜透析患者的时间比例超过80%)、专兼职肾科营养师数(本调查中专职肾科营养师指固定管理肾科病人营养评估、培训、健康教育等，用在肾科患者营养工作的时间比例超过80%)。营养管理情况调查主要包括：管理者对营养管理必要性及重要性的认识、是否开展营养管理(开展饮食摄入指导和/或饮食和营养评估)、饮食和营养评估的开展情况、饮食和营养指导的实施情况等。经过8名专家对问卷各条目与营养管理的相关性进行评价，问卷的内容效度为1。

问卷由研究者录入问卷星系统，2020年7月下旬发送29家医院腹膜透析中心负责人，线上填写并提交。对于问卷答案存在矛盾或疑问的部分通过电话联系进一步核实更正。所有问卷均有效收回。

3.统计学方法。问卷由双人独立录入并导出数据，并使用SPSS24.0统计学软件分析数据。本调查中的资料主要为计数资料，主要采用频数和百分比描述。

结果

1.北京地区各医院腹膜透析中心一般资料。本研究调查结果显示，目前北京地区各医院随访的腹膜透析患者2947名，专职腹膜透析医生27名，专职肾科营养师3名，专职腹膜透析护士54名，护患比1∶55(1∶10～1∶120)。2010年我国《腹膜透析标准操作流程》中规定，腹膜透析室(中心)门诊随访患者在20～30例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名，每增加80例患者需增加专职医生1名。29家医院里有10家医院(34.5%)腹膜透析中心护士人力配置未达到上述要求。具体见表1。

表1 北京地区各医院腹膜透析中心基本情况

2.北京地区各医院腹膜透析中心营养管理情况

2.1负责人对营养管理的认知。对腹膜透析患者营养管理的重要性和必要性问题，27家医院(93.1%)管理者认为腹膜透析中心营养管理非常重要，开展营养管理非常必要，2家医院(6.9%)认为营养管理很重要和很必要。

2.2营养管理开展情况。29家医院中有18家(62.1%)开展了腹膜透析患者的营养管理，其中三甲医院14家，其他三级医院4家，二甲医院均未开展营养管理。

在开展腹膜透析患者营养管理的18家医院中，4家医院负责腹膜透析患者营养工作的人员是营养师，13家医院由腹膜透析护士兼任，1家医院由专职CKD管理护士负责。在参与营养管理方面，18家医院中12家医院有医生参与，15家医院有护士参与，而有营养师参与的医院仅有9家。

在开展腹膜透析患者营养管理的18家医院中，16家医院日常科室组织腹膜透析病例查房时分析营养和饮食的指标，17家医院腹膜透析中心科室质量管理中包含饮食和营养指标。

2.3饮食和营养评估。18家医院中16家对患者进行营养状态评估，其中11家为每1～6个月评估，2家每年评估，3家不定期评估。12家医院的腹膜透析中心进行饮食摄入评估，其中7家每1～3个月评估，5家不定期评估。在对腹膜透析患者进行营养状态评估的16家医院中，使用最多的营养评估工具是血清白蛋白(15家)，其次为体重指数BMI(12家)和前白蛋白(10家)。具体见表2。

表2 营养评估工具和指标使用情况(n=16)

在对腹膜透析患者进行饮食摄入评估的12家医院里，24小时回顾法是使用最多的饮食摄入评估方法(8家)，其次为3天饮食日记(7家)，7天饮食日记(3家)，食物频率法(1家)。3家医院使用间接评估法，计算蛋白氮呈现率(protein equivalent of the nitrogen appearance, PNA)来间接评估饮食蛋白摄入量。

2.4饮食和营养指导。18家医院均开展饮食和营养指导，均对腹膜透析患者进行蛋白摄入推荐指导和限盐限水指导。其中17家医院进行饮食能量摄入推荐指导，12家医院指导饮食日记的记录方法。在指导腹膜透析患者饮食蛋白质摄入时，5家医院推荐的蛋白摄入量为0.8～1.0g/kg/d，2家医院为1.0g/kg/d；4家医院指导的摄入量为1.0～1.2g/kg/d，1家医院为0.8～1.2g/kg/d，4家医院为1.2g/kg/d以上，1家医院为1.3g/kg/d；1家儿童医院根据患儿年龄推荐不同的蛋白摄入量。

在对腹膜透析患者特殊饮食的指导方面，18家医院均指导高钾和低钾饮食，17家指导低磷饮食，15家指导蛋白质能量消耗饮食补充剂的选择，14家医院指导高尿酸和糖尿病饮食。

讨论

1.各医院腹膜透析中心的人力配置总体不足。本研究结果显示，29家医院中有9家没有专职腹膜透析医生，7家尚无专职腹膜透析护士，总体专职腹膜透析医师和护士人数较少且医院间差别很大，护患比为1∶55(1∶10～1∶120)；仅有3家医院有专职肾科营养师，6家医院有兼职肾科营养师。腹膜透析的护患比在英国为1∶20，在美国为1∶15～1∶20，但这些数字在世界各地差异很大[6]。按照2010年我国《腹膜透析标准操作流程》[7]护患比1∶50的要求，本研究中北京市29家医院中有10家医院(34.5%)腹膜透析中心护士配置未达到上述要求，有些医院随访患者人数较少，不需要设置专职腹膜透析护士；但部分三甲医院随访患者多，专职护士人数未达到配置要求。

国外肾病营养管理开展比较成熟[8-9]，有专门肾病营养师的岗位(美国要求每100～150名透析患者配备一名营养师)，负责慢性肾脏病、血透、腹膜透析和肾移植患者的营养管理。但我国很多医院临床营养工作的开展仍然处于起步或逐步发展阶段。国家卫健委规定，三级甲等医院必须设有营养科，每100～150张床位应配有1名营养师，但是现实中很多医院难以达到[10]。曹晓珑等人研究[11]表明，重庆市三甲医院的营养师与床位比为1∶320、二甲及以下医院为1∶236、部队医院为1∶259，均未达到评审标准，而三甲医院人员配置不足的状况最为突出。在医院整体营养师人力配置不足的情况下，肾病营养工作难以引起医院营养科足够的重视。

各医院腹膜透析中心的人力配置情况受医保政策、经济利益分配、质控监管、管理部门的认识等多因素的影响。在当前医保支付方式由后付制向预付制转变的形势下，医院医保费用收入与实际花费的成本关系不大，而与疾病诊断相关。很多研究[12-14]显示，与血液透析相比，从卫生经济学的角度来看腹膜透析的性价比更高。这将鼓励各医院寻求透析治疗的最优方案和最佳流程的管理模式，加强腹膜透析的人力配置，做好门诊管理，减少并发症，提高医疗质量，从而减少医保费用超支。在这种形势下，充分发挥腹膜透析专职护士在患者门诊管理中的作用、促进腹膜透析的专科化发展将迎来历史的机遇。

2.各腹膜透析中心营养管理工作仍待加强。本研究中尽管所有医院腹膜透析中心的负责人都认为营养管理非常/很重要及必要，但仅有18家医院开展了腹膜透析的营养管理。在这18家医院中，营养管理的工作大多由腹膜透析护士和医生负责及参与，护士在腹膜透析患者的营养管理中承担着重要的角色。在目前大多数医院临床营养人力不足的情况下，对腹膜透析专职护士进行饮食和营养管理方面的知识和技术培训，将有利于她们更好地对患者进行营养管理，并且有利于拓展护士的职业发展方向。另一方面，由于专业领域的差异，护士进行营养管理的实践需要其他相关专业人员的支持。目前，腹膜透析患者的营养管理强调多学科合作，但本研究调查的医院中只有9家医院有营养师的参与(仅3家为肾科营养师)，很多医院无法做到各专业人员的合作。

我们前期的研究和实践经验[15]显示，以责任护士为主导，医生、营养师、责任护士团队合作的管理模式，可以有效提高腹膜透析患者饮食、用药和治疗依从性，规避各种营养不良风险，从而改善患者预后。在该模式中，护士负责腹膜透析患者的建档、健康教育、饮食指导和随访；营养师定期对患者进行营养和饮食评估，并指导PD护士工作，根据患者情况制定营养方案；PD专职医生主要负责透析方案的制定及调整，并针对每例复诊患者的具体情况提出治疗调整建议。国内外其他研究也有类似结果[12,16-18]。这些模式如何能在其他医院有效推广，值得今后的研究进一步探索。

3.各腹膜透析中心营养管理规范性有待改善。国内外指南均建议膜透析患者应该定期评估和监测营养和饮食摄入状况。本研究中仅有16家医院对患者进行营养状态评估，12家医院进行饮食摄入评估。2020年美国肾脏病与透析病人生存质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)[19]推荐对于患有肾功能衰竭的成人使用主观综合全面评估(subjective global assessment, SGA)作为评估营养状况的有效和可靠的工具，而使用SGA评估工具的医院只有9家。指南推荐使用体质指数(body mass index，BMI)、三头肌皮褶厚度、腰围、血清白蛋白和生物电阻抗分析(Bioelectric Impedance Analysis，BIA)指标评估营养状态，除BMI、血清白蛋白指标外，使用上述评估指标的医院均较少。对于慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)3-5期的成人，2020年KDOQI指南[19]建议使用透析期间进行的3天饮食记录作为评估饮食摄入的首选方法，24小时回顾法、食物频率法和标准化蛋白氮呈现率(nPNA)可作为评估膳食能量和蛋白质摄入量的替代方法。本研究中在对腹膜透析患者进行饮食摄入评估的12家医院里，24小时回顾法是使用最多的饮食摄入评估方法(8家，66.7%)，其次为3天饮食日记(7家，58.3%)，只有3家使用nPNA间接评估蛋白质摄入。而在评估的频率方面，5家不定期评估，占41.7%。

国内外指南建议对腹膜透析患者进行饮食摄入指导，并对蛋白质、能量、水盐、矿物质等的摄入给出了具体建议。建议要对腹膜透析患者进行蛋白质和能量、营养补充剂、微量营养素和电解质摄入指导，特殊饮食指导包括低磷饮食、高钾和低钾饮食、高尿酸饮食指导等，部分医院管理较为全面，但有些医院在高尿酸饮食、糖尿病饮食、营养补充剂等指导方面有欠缺。

合理的蛋白质摄入对于维持PD患者透析充分和营养状态非常重要。蛋白质摄入过多会产生大量的代谢废物影响透析充分性，蛋白质摄入不足又会导致患者营养不良。2000年KDOQI指南[10]推荐PD患者蛋白质摄入1.2～1.3g/kg/d。但之后基于一系列研究基础上，2017年中国国家卫计委慢性肾脏病患者膳食指导[17]、KDOQI营养实践指南2020版[18]以及中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)[19]，均将腹透患者蛋白摄入推荐量降低至1.0～1.2g/kg/d，中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)还建议对于有残肾的PD患者蛋白摄入0.8～1.0g/kg/d。本研究中，对患者饮食蛋白摄入的指导，大部分医院推荐饮食蛋白摄入在0.8～1.2g/kg/d之间，但仍有5家医院推荐较高的蛋白摄入量(＞1.2g/kg/d)。这说明由于人力资源的缺乏和专业性不足，腹膜透析患者营养管理工作的规范实施仍需改善。

本研究结果显示，目前北京地区医院腹膜透析中心医护及营养师配置较少且人员专业性不强，相当一部分医院未开展营养管理或营养管理的内容不全面。在我国总体营养科人力缺乏的情况下，可以充分发挥腹膜透析专职护士在患者营养管理中的作用，对她们进行饮食和营养管理方面的知识和技术培训，同时发挥营养师的专业指导和支持作用，达到团队合作对腹膜透析患者进行有效营养管理的目的。