里程碑评价体系在住院医师规范培训中评价人文素养探索

章 璐，李 颖，王 君，丛鲁红，王 昕，高 鹏*

（1.中日友好医院 风湿免疫科；2.教育处；3.内分泌科，北京 100029）

住院医师规范培训（住培）是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]。在临床培训过程中，有多种针对专业知识和技能的评价工具可供选择，尚缺乏有关医学人文素养的评价体系[2]。2011年，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）开发和实施了住院医师教育“里程碑”评价体系，用于持续评价住院医师各项能力和人文素养[3，4]。为探索我国住培中人文素养评价模式，本研究借鉴ACGME 评价体系，从同理心、责任心、医患沟通和团队合作4 个维度对住培状况进行评价。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究纳入2018年9月～2019年12月我院2018 级85 名内科第1年住院医师，其中男生33 名、女生52 名；年龄23～29 岁，平均26.4±2.1 岁。

1.2 研究方法

1.2.1 制定 “中日友好医院内科住院医师人文素养评估表”

参照美国内科住院医师Milestones 评价体系[3，4]，本评估表主要分为包括同理心、责任心、医患沟通和团队合作4 个维度，5 级评分法，分别从“预备”、“改进”、“良好”、“优秀”至“卓越”依次赋1～5 分。

量表中4 个维度的内容一致性信度系数为0.786～0.802，KMO值为0.802，Bartlett's球形检验卡方值647.542，P<0.01。通过因子分析中的主成分分析法提取特征值＞1 的公因子，公因子累计贡献率74.62%。

1.2.2 评价

采用微信小程序填写调查问卷。住院医师填写“中日友好医院内科住院医师人文素养评估表” 进行自我评估，同时住院医师的固定导师填写相同评估问卷。其中导师初次评估为住院医师进行住培后1 个月。初次评估12 个月后，进行第2 次评估。将自我评估和导师评估结果进行对比统计分析。

1.2.3 数据回收与统计

1.3 人文素养评估模式的评价

向导师及住院医师发放并回收“中日友好医院内科住院医师人文素养评估模式反馈表”，统计分析此评估模式的实用性及可行性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料用（x－±s）表示，组间比较采用t 检验。

2 结果

2.1 住院医师人文素养自我评估结果

85 名住院医师人文素养自我评估结果为： 总分15.81±2.09，其中同理心3.91±0.61，责任心4.00±0.61，医患沟通3.90±0.59，团队合作4.01±0.57。

2.2 第一次自我评估与导师评估结果比较

31 位导师对其所指导的住院医师人文素养评估结果见表1，导师评估总分低于住院医师自我评估总分 （P=0.017）。其中，在责任心和医患沟通2 项的评估成绩明显低于住院医师自我评估成绩。

表1 住院医师人文素养自我评估及导师评估比较（n=31）

2.3 住院医师规范化培训对人文素养评估的影响

经住培1年后41 名住院医师进行了第二次人文素养自我评估。表2 示，对比1年前结果，自我评估和导师评估总分均有明显提高 （15.24±2.05 vs 17.5±1.47，P=0.000；16.43±1.49 vs 17.27±1.18，P=0.024）。住院医师自我评估结果显示4 个项目结果均提高，其中医患沟通和团队合作方面提高达到显著性差异（P=0.000 和P=0.003）。31 名导师对住院医师第2 次人文素养评估结果，住院医师在4 个方面评分均有提升，在医患沟通方面提升达到显著性差异（P=0.011）（见表2）。

表2 住院医师规范化培训对住院医师人文素养评估结果的影响

2.4 导师和住院医师对人文素养评估模式的反馈结果

共回收“人文素养评估模式反馈调查表”75 份，包括27 名指导教师和48 名住院医师。其中73 人（97.3%）认为该评估模式对于提高住院医师人文素养和加强临床医疗工作中医患沟通有帮助，2 人认为无所谓。75 人（100%）认为该评估模式有助于完善住培评价系统。74 人（98.7%）认为该评估简便易行，1 人认为略繁琐。

3 讨论

住院医师规范化培训在医学教育中起着承上启下的重要作用，是医学生成长为合格临床医生的必经途径。建立住培制度可以有效地保证临床医疗质量，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[5]。

医学是科学，更是人学、兼具自然科学与人文科学的特征[6]。临床医生具备良好的职业道德、医患沟通能力、团队合作能力有助临床工作顺利进行，构建和谐医患关系。我国目前医学教育中人文教育薄弱[7，8]。2012年《柳叶刀》发布的中国临床医学教育课程中，人文课程占1%～5%，而美国和德国医学院人文课程分别是20%和26%。同时，我国住培考核中尚欠缺对于人文素养的考核模式，导致教学双方对于住院医师人文素养的培养缺乏足够重视。本研究借鉴美国ACGME 评价体系，针对同理心、责任心、医患沟通和团队合作4 个维度对住院医师进行自我评价和导师评价。研究结果提示，住院医师整体人文素养能力特别是责任心和医患沟通方面有待进一步提高。

通过比较自我评估和导师评估结果发现，导师评估成绩低于自我评估成绩。其中，责任心和医患沟通的评估成绩明显低于自我评估成绩。这一现象表明住院医师对于责任心和医患沟通内涵理解与导师存在差异。分析造成这一差异的原因可能与住院医师临床工作经验不足相关。因此，培训单位和导师应该在住院医师培训过程中，清晰地告知其人文素养的核心内涵和培训目标，从同理心、责任心、医患沟通和团队合作等维度提高人文素养。经过1年住培后，自我评估和导师评估结果都显示医患沟通能力提升最为显著。同时，自我评估认为团队合作能力也得到明显提高。

我们借鉴美国Milestones 评价系统，探索适合我国住培中人文素养的评价模式，但有关人文素养的培训目标有待进一步明确。本研究结果显示，在培训过程中，应重视责任心和医患沟通方面的训练和提高。该评价模式简便易行，具备较好的可操作性，有助于增强在住培过程中培养人文素养的意识。由于是首次尝试应用，本评价模式的内容和实施细节尚需进一步论证和完善。