无创机械通气老年患者医院获得性肺炎致病菌及危险因素分析

□ 牟丹辉 MOU Dan-hui 吕冬青 LV Dong-qing 孙娇 SUN Jiao 杨招女 YANG Zhao-nv

患者进入医院48 小时后新发的肺炎称为医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）从广义上讲也属于一种特殊类型的HAP[1-2]。相关报道[3]指出，老年住院患者医院感染的发生率显著高于非老年患者[4]。本研究选取2018 年8 月—2021 年1 月在某医院呼吸科住院行无创机械通气治疗的469 名老年患者为研究对象，重点对其医院获得性肺炎的致病菌及危险因素进行统计学分析，旨在明确其致病菌及危险因素，进而为实施针对性的干预提供依据。

对象与方法

1.研究对象。选取2018 年8 月—2021 年1 月在某医院呼吸科住院行无创机械通气治疗的469 名老年患者为研究对象，所有患者均符合纳入及排除标准，医院获得性肺炎的诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会感染学组发布的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》中的相关内容[5]。

纳入及排除标准。纳入标准：（1）年龄＞60 岁的患者；（2）无创机械通气的患者；（3）无创机械通气时间＞48 小时的患者。排除标准：（1）年龄≤60 岁的患者；（2）气管插管或气管切开有创机械通气治疗的患者；（3）气管插管或气管切开有创机械通气后行无创机械通气治疗的患者；（4）合并免疫障碍或感染性疾病的患者；（5）临床病历资料不齐的患者。

2.研究方法。对无创机械通气老年患者的医院获得性肺炎发生情况及致病菌进行统计，对有可能导致无创机械通气老年患者发生医院获得性肺炎的相关因素进行统计学分析，相关因素包括年龄、性别、身高、体重、意识情况、是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否使用抑酸剂、无创机械通气的时间、是否合并低蛋白血症、呼吸机管路的使用时间、是否留置胃管及是否预防性使用抗生素等方面。

对于发生医院获得性肺炎的无创机械通气老年患者，收集其下呼吸道分泌物后送检验科，使用生物梅里埃中国有限公司生产的VITEK MS 型微生物质谱检测系统对患者的致病菌种类进行鉴别。

3.统计学处理。所有的数据使用SPSS22.0 软件进行统计学处理，计数资料采用百分比或例数来表示，其组间的比较采用χ2检验，使用条件后退法构建的多因素Logistic 回归分析模型对导致老年无创机械通气患者医院获得性肺炎发生的危险因素进行筛查，p＜0.05 时为相关差异有统计学意义。

结果

1.老年无创机械通气患者医院获得性肺炎的发生情况及致病菌。本研究选取的469 例老年无创机械通气患者中，男性患者270 例，女性患者199 例，年龄60～99 岁，平均年龄75.56±13.50 岁，有31 名无创机械通气患者发生了医院获得性肺炎，医院获得性肺炎的发生率为6.61%。31 名发生了医院获得性肺炎的无创机械通气老年患者下呼吸道分泌物的标本中，共培养出44 株病原菌，革兰阳性菌、革兰阴性菌与真菌分别有10 株（占22.73%）、27 株（占61.36%）及7株（占15.91%），致病菌的分布情况见表1。

表1 老年无创机械通气患者医院获得性肺炎致病菌

2.老年无创机械通气患者医院获得性肺炎发生情况。在年龄、体重指数、意识昏迷、合并糖尿病、使用抑酸剂、无创机械通气时间、低蛋白血症、呼吸机管路使用时间、留置胃管及预防性使用抗生素等方面老年无创机械通气患者医院获得性肺炎的发生率差异存在着统计学意义（p＜0.05），而在性别及是否合并高血压等方面无创机械通气患者医院获得性肺炎的发生率差异无统计学意义（p＞0.05），见表2。

表2 老年无创机械通气患者医院获得性肺炎发生情况

3.影响无创机械通气患者发生医院获得性肺炎的多因素回归分析。对影响无创机械通气老年患者发生医院获得性肺炎进行单因素分析，选取具有统计学意义的因素（年龄、体重指数、意识昏迷、合并糖尿病、使用抑酸剂、无创机械通气时间、低蛋白血症、呼吸机管路使用时间、留置胃管及预防性使用抗生素等方面）作为自变量，以无创机械通气老年患者发生医院获得性肺炎作为因变量，进行多因素Logistic回归分析（入选标准是0.05，剔除标准是0.10），结果表明：年龄≥75 岁、意识昏迷、使用抑酸剂、无创机械通气时间≥7 天、呼吸机管路使用时间≥5 天以及留置胃管是导致无创机械通气老年患者发生医院获得性肺炎的危险因素（OR＞1，p＜0.05），见表3。

表3 影响无创机械通气患者发生医院获得性肺炎的多因素Logistic 回归分析

讨论

无创呼吸机机械通气治疗是临床上呼吸科最常使用的治疗手段之一，其常用于罹患慢性阻塞性肺疾病急性发作及急性呼吸衰竭患者的治疗中，研究[6-8]表明，无创呼吸机机械通气患者一旦发生医院获得性肺炎，会显著增加其气管插管或气管切开率，还将会显著延长其住院时间，增加住院花费，患者的死亡率也会显著增加，对其预后造成不良影响。洪跃玲[9]等人对440 例无创机械通气患者进行调查，发现其医院获得性肺炎的发生率为3.41%，张蒙[10]等人通过对1084 例无创机械通气患者进行调查，发现其医院获得性肺炎的发生率约为5.0%，本研究的结果提示，呼吸科无创机械通气的下呼吸道分泌物进行检验，明确了相关致病菌，进而为选取敏感抗生素提供了一定的依据，本研究中，31 名罹患医院获得性肺炎患者的下呼吸道分泌物中，共检出了44 株病原菌，提示部分患者存在着多种病原菌的混合感染，其中，革兰阴性菌所占的比例最高，这与范世珍[11]等人的研究结果类似。

无创机械通气老年患者医院获得性肺炎的发生，通常是在多种因素共同作用下发生的，我们通过构建多因素Logistic 回归分析模型，可以将相关混杂因素的影响排除掉，通过单因素及多因素Logistic 回归分析的筛查，筛选出无创机械通气患者发生医院获得性肺炎的危险因素有，年龄≥75岁、意识昏迷、使用抑酸剂、无创机械通气时间≥7 天、呼吸机管路使用时间≥5 天以及留置胃管。伴随着年龄的增加，人体的免疫能力会显著下降，对外界病原菌的抵抗力也会显著降低，故年龄越大的患者，其医院获得性肺炎的发生率越高。意识昏迷的患者，吞咽功能发生障碍，医院获得性肺炎的发生几率会显著增加。使用抑酸剂可以降低胃酸的酸度，伴随着胃酸的酸度下降，胃酸的杀菌能力会显著下降，胃内的细菌通过胃肠逆向蠕动及反流误吸进入下呼吸道，引发下呼吸道感染的发生。无创机械通气时间及呼吸机管路使用时间越长，细菌定植的概率会加大，医院获得性肺炎的发生几率会显著增加。留置胃管会损伤患者的吞咽功能，患者口咽部的分泌物进入呼吸道的概率会显著增加，医院获得性肺炎的发生几率会显著增加。

综上所述，无创机械通气老年患者的医院获得性肺炎发生率较高，主要致病菌为革兰阴性菌，其与患者的年龄、意老年患者，医院获得性肺炎的发生率为6.61%，显著高于洪跃玲及张蒙等人的相关研究，这可能与本研究选取的研究对象均为老年患者有关。

通过对罹患医院获得性肺炎的老年无创机械通气患者的识情况、是否使用抑酸剂、无创机械通气的时间、呼吸机管路的使用时间以及是否留置胃管等多种因素有关，应引起我们的关注。