工作坊在住院医师规范化培训医师CPR 培训中效果和知识保持研究

2021-02-17廖宗敏刘建肖红梅谭利明彭奕华

中国卫生产业 2021年26期

廖宗敏，刘建，肖红梅，谭利明，彭奕华

1.广东省韶关市粤北人民医院科教科，广东韶关 512026；2.广东省韶关市粤北人民医院妇科，广东韶关 512026

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生毕业后教育的关键组成部分，对每一位临床医师的职业生涯产生深远影响[1-2]。心跳呼吸骤停严重威胁患者生命安全，致死率极高。高质量心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是抢救心脏骤停患者最紧急手段。资料统计，患者总体抢救成功率仍有待提高[3-4]。医生对心跳呼吸骤停患者进行心肺复苏术是住院医师都必须掌握的基本技能。 2018 年新修订的《住院医师规范化培训内容与标准》总则明确规定了住培医师必须掌握CPR相应理论和技术操作。

工作坊是一种以学生为主体、多种学习方式并存的新型教学模式，将学习内容贯穿在趣味性活动中，让其在体验中将理论和技能相结合[5-6]。工作坊模式目前也开始应用医学教育中[7-8]。识记的方法是影响知识遗忘进程的主要因素。受训者在培训后一段时间会开始遗忘，使其不能为心脏骤停患者实施有效的心肺复苏。如何保证高质量CPR 培训效果并保持长期记忆知识储备是一个值得探讨的话题。该院在2019 年9 月—2020 年3 月将工作坊运用于46 名住培医师CPR 培训中，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院新招收的共92 名住培医师，随机分成研究组和对照组，每组46 名。研究组男26名，女20 名；平均年龄（25.17±1.65）岁。对照组男25 名，女21 名；平均年龄（25.23±2.40）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 师资准备在该院选择获得省级师资培训合格证书临床带教老师成立CPR 培训教学小组。小组准备CPR培训的资料及工作坊的教案，制定理论考核试卷和操作考试的方式。带教老师均进行过CPR 内容及能力的相关培训，有CPR 技能带教经验。研究组的带教老师熟练掌握工作坊的教学模式。

1.2.2 培训过程（1）培训地点：该院临床技能中心。技能中心配备培训用模拟人、气管插管用物、简易呼吸囊、除颤仪及抢救药物等，完全满足培训需要。

（2）对照组的CPR 培训：采用传统带教方法。先理论培训后进行操作培训。在操作培训中，老师首先讲解CPR 关键知识点和难点,然后在模拟人进行CPR 操作演示，最后学员自由进行技能练习。

（3）研究组采用工作坊的教学模式，具体培训过程如下：①分组：将住培医师每5～6 名为一组进行分组，46名共分为8 组。 ②教学主题介绍和考核：分析课前考试成绩了解学员对CPR 知识的掌握程度。培训时带教老师充当主持人，介绍培训主要内容，使学员清晰该次培训应达到的学习目标。 ③理论培训：理论采用集中讲解和团体讨论的方法。在讨论时，各组将每次讨论记录在一张大白纸上，然后派出代表上台讲解各组观点，带教老师组织其他组成员一起点评。④技能培训：通过示范，实践操作、团体讨论和分配任务等活动掌握CPR 技术要点及难点；采取现场情景模拟的方法，学员扮演不同角色，模拟心肺复苏抢救过程。结束后学员之间进行自评互评，带教老师予以总结和评价。⑤病案分析：带教老师提前选取合适的具体临床病例，在培训时和学员一起进行讨论和分析。⑥检查和调整：根据学习目标，带教老师和住培医师要对CPR 培训进行总结，随时检查培训过程中存在的问题和不足，对实践中的问题进行分析和针对性地调整。

1.3 观察指标

1.3.1 培训过程考核评估两组住培医师培训前后均进行理论和操作考核。考试培训前后难易程度一致，两组学员题目相同。

1.3.2 知识保持的评估两组住培医师培训后3 个月和6 个月再次分别进行理论和操作考试。考试两组要求题目相同；考试难易程度同培训前和培训后的即时考试的难易程度。

1.3.3 教学效果评价该课题采用具有良好的信度和效度课程体验问卷（CEQ)定量评价教学效果。 CEQ 问卷在国内被广泛地应用[8-9]。 CEQ 包括11 个维度，在具体应用中可以结合实际情况选择不同的维度，但是至少涵盖教学体验、基本技能和总体满意度这3 个关键部分[8-9]。结合CPR 技能课程教学情况，该研究共纳入7 个维度，分别为总体满意度、教学体验、基本技能、讲解是否目标清晰、能力培养及学习资源利用。CEQ 问卷中每个条目都为5 点量表计分。针对对每个条目的回答情况计分为1～5 分计算出每个维度的得分。分数越高，意味着学员该维度的教学评价越高。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为[n（%）]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组培训住培医师培训前理论和技能成绩比较

两组住培医师培训前CPR 理论、技能成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 培训前两组住培医师理论和技能成绩比较[（±s），分]

项目对照组（n=46）研究组（n=46）理论成绩技能成绩66.91±13.02 88.11±3.83 68.49±12.19 89.41±3.87-0.590-1.628 t 值P 值0.554 0.112

2.2 两组培训方式的培训效果比较

2.2.1 两组住培医师培训后即时理论和技能考核成绩分别与自身课前成绩比较培训后，立即对两组住培医师分别进行CPR 理论和技能考核，成绩分析可见两种方式培训后即时理论和技能考核成绩都相比课前有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组住培医师理论和技能考核成绩分别与自身课前成绩比较[（±s），分]

项目组别课前成绩课后成绩理论成绩研究组（n=46）对照组（n=46）技能成绩研究组（n=46）对照组（n=46）68.49±12.19 66.91±13.02 89.41±3.87 88.11±3.83 81.29±6.68 74.89±9.54 94.43±1.90 92.20±2.19-7.886-5.962-8.300-7.532 t 值P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.2 两组住培医师培训后即时理论和技能考核成绩比较两种方式的培训后，再将两组住培医师培训后即时理论和技能考核成绩比较可见，培训后研究组的CPR 理论和技能成绩均优于对照组的成绩，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住培医师课后即时理论和技能考核成绩比较[（±s），分]

组别理论成绩技能成绩研究组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值81.29±6.68 74.89±9.54-3.734＜0.001 94.43±1.90 92.20±2.19-5.235＜0.001

2.2.3 两组住培医师教学评价比较在培训后，两组住培医师分别对各自教学模式进行7 个维度评价，其中总体满意度、教学体验、能力培养及创新和激发兴趣4 个维度的评价得分研究组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），基本技能、目标清晰和学习资源这3 个维度两组住培医师评价差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组住培医师教学效果评价比较[（±s），分]

组别研究组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值总体满意度4.54±0.55 3.96±0.92-3.729＜0.001教学体验基本技能目标清晰能力培养4.59±0.56 4.04±0.79-3.860＜0.001 4.61±0.49 4.44±0.62-1.491 0.141 4.52±0.50 4.72±0.50 1.863 0.058 4.50±0.51 3.98±0.86-3.562＜0.001学习资源创新和激发兴趣4.50±0.55 4.69±0.55 1.700 0.090 4.50±0.59 3.80±0.83-4.633＜0.001

2.3 两种培训方式知识保持比较

2.3.1 两种培训方式自身知识保持比较两种培训方式结束第3 个月，6 个月再分别对两组住培医师进行CPR理论和技能考核，针对自身培训的数据比较见表5、表6。

表5 两组住培医师理论知识保持情况比较[（±s），分]

组别研究组（n=46）对照组（n=46）课后即时理论考试课后3 个月理论考试课后6 个月理论考试81.29±6.68 74.89±9.54 78.76±6.78 71.97±11.50 68.40±12.13 66.01±12.07 F 值P 值27.074 7.662＜0.001＜0.001

表6 两组住培医师技能保持情况比较[（±s），分]

组别研究组（n=46）对照组（n=46）课后即时技能考试94.43±1.90 92.20±2.19课后3 个月技能考试课后6 个月技能考试93.67±1.67 91.30±1.82 90.35±2.96 87.89±2.39 F 值P 值42.900 51.582＜0.001＜0.001

对于理论成绩，对照组和研究组培训后即时、3 个月、6 个月针对自身的理论成绩的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过多重比较分析如下：①对照组：课后即时理论考试与课后3 个月理论考试差异无统计学意义（P=0.200）；即时理论考试与课后6 个月理论考试差异有统计学意义（P<0.001）；课后3 个月理论考试与课后6个月理论考试差异有统计学意义（P=0.010）；由此可见对照组培训后3 个月内理论有良好的保持，到6 个月后理论知识已经保持不佳。 ②研究组：课后即时理论考试与课后3 个月理论考试差异无统计学意义（P=0.183）；即时理论考试与课后6 个月理论考试差异有统计学意义（P<0.001）；课后3 个月理论考试与课后6 个月理论考试差异有统计学意义（P<0.001）；可见研究组培训后3 个月内理论也有良好的保持，同对照组一致，到6 个月后理论知识已经保持不佳。

对于技能成绩，对照组和研究组培训后即时，3 个月、6 个月针对自身的技能成绩的比较差异有统计学意义（P<0.05）。通过多重比较分析如下：①对照组：课后即时技能考试与课后3 个月技能考试差异有统计学意义（P=0.040）；即时技能考试与课后6 个月技能考试差异有统计学意义（P<0.001）；课后3月技能考试与课后6个月技能考试差异有统计学意义（P<0.001）；由此可见对照组培训从3 个月开始已经逐渐遗忘，到6 个月后技能成绩继续下降。②研究组：课后即时技能考试与课后3 个月技能考试差异无统计学意义（P=0.112）；即时技能考试与课后6 个月技能考试差异有统计学意义（P<0.001）；课后3月技能考试与课后6 个月技能考试差异有统计学意义（P<0.001）；可见研究组培训后3 个月内技能有良好的保持，到6 个月后技能保持不佳。

2.3.2 两种培训方式自身遗忘程度的比较对比两组住培医师各时间段理论考核成绩分别与自身课前成绩比较，从另一方面分析两种培训方式自身遗忘程度。见表7、表8。

表7 两组住培医师理论考核成绩与自身课前成绩比较[（±s），分]

组别时间课后对应时间成绩课前成绩t 值P 值研究组（n=46）对照组（n=46）研究组（n=46）对照组（n=46）3 个月6 个月78.76±6.78 71.97±11.50 68.40±12.13 66.01±12.07 68.49±12.19 66.91±13.02 68.49±12.19 66.91±13.02-5.600-3.421 0.368 0.323<0.001<0.001<0.001<0.001

表8 两组住培医师技能考核成绩与自身课前成绩比较[（±s），分]

组别时间课后对应时间成绩课前成绩t 值P 值研究组（n=46）对照组（n=46）研究组（n=46）对照组（n=46）3 个月6 个月93.67±1.67 91.30±1.82 90.35±2.96 87.89±2.39 89.41±3.87 88.11±3.83 89.41±3.87 88.11±3.83-6.600-5.679-2.271 0.363<0.001<0.001 0.031 0.723

理论考核成绩方面：培训后3 个月两组成绩均高于课前成绩，差异有统计学意义（P<0.05）；但到培训后6个月两组成绩均与课前成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。

而在技能考核成绩方面：培训后3 月两组成绩也均高于课前成绩，差异有统计学意义（P<0.05）；培训后6月对照成绩与课前成绩差异无统计学意义（P＞0.05），而研究组仍显示高于课前未培训时成绩，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3.3 两种培训方式课后相同时间理论和技能考核成绩比较两种培训方式课后相同时间理论和技能考核成绩比较。对于理论成绩，研究组在第3 个月仍然优于对照组成绩，差异有统计学意义（P<0.05），但是在第6 个月后两组成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；对于技能成绩，研究组在第3 个月和第6 个月的成绩仍均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表9。

表9 两组住培医师课后相同时间理论和技能考核成绩比较[（±s），分]

组别理论成绩技能成绩3 个月6 个月研究组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值78.76±6.78 71.97±11.50-3.452<0.001 68.40±12.13 66.01±12.07-0.949 0.352 93.67±1.67 91.30±1.82-6.500<0.001 3 个月6 个月90.35±2.96 87.89±2.39-4.382<0.001

3 讨论

3.1 工作坊教学模式可以有效提高住培医师CPR 培训质量

目前医学界对住培CPR 的培训十分重视，所以探讨了多种教学模式。传统的教学模式主要由老师课堂上理论授课，然后在模型上进行操作示范。但简单的授课及示范空洞无味，不能发挥学员主动性，培训效果不佳。近几年有人提出高仿真模拟人教学模式[10]，高仿真模拟人可以模拟出各种不同病情患者的心跳、呼吸、神志和皮肤颜色的不同状态，学生可以在医学模拟系统上重复操作，直到熟练为止。但高仿真模拟人价格昂贵，不易普及。胡阅兵[11]又提出边看边练习（practice while watching,PWW）模式对住培医师心肺复苏进行培训，采用标准化培训教材和光盘进行授课，融合“视、听、练”于一体，但住培医师参与性少，临床思维和综合能力缺乏锻炼和培养。李子双等[12]对住培医师CPR 采用情景模拟，实战培训，促进了住培医师积极参与。但此种培训，学员对模拟教学缺乏严肃，影响其培训结果。由此可见，探索一种适合住培医师CPR 技能培训的全新的教学模式势在必行。

工作坊教学模式使学员避免传统教学模式枯燥的理论说教与实践与操作脱节的情况，相对于高仿真模拟人教学模式，普通模型就可以满足要求，不需要较高的经费投入。相对于单纯的情景模拟教学方式，工作坊教学模式不但融合了情景模拟，相比参与性更强、团队意识更强，理论联系实践，应该更适合住培医师CPR 技能培训。该文结果也显示，虽然传统和工作坊两种教学方式均能住培医师CPR 理论和技能成绩比课前上升，但工作坊教学模式课后即时成绩明显优于传统教学模式，培训效果更好，质量更高。

3.2 住培医师对工作坊教学方式教学评价好，满意度高

在该研究中，两组住培医师分别对各自教学方式进行7 个维度评价，其中研究组总体满意度、教学体验、能力培养及创新和激发兴趣4 个维度的评价得分均高于对照组，分析其原因可能为在工作坊教学安排案例分析、小组讨论和汇报等环节激发了学员对课程的兴趣，学员体验性加强，同时激发学员更好地理解了课程内容，也使学员更好地参与课程教学促进其能力的培养。在工作坊中，老师还会鼓励学员参与讨论、互评、引导学生进行思考，教学氛围活跃，学员心情舒畅，所以对教学的整体满意度比较高[13]。

而对基本技能、目标清晰和学习资源利用这3 个维度，两组住培医师评价差异无统计学意义（P>0.05），可能原因在于两组带教老师年资，授课能力，技能操作都比较丰富，同时都是利用该院技能中心的共同学习资源，所以两组的这3 个维度评价差异无统计学意义。