养老机构老年人的健康保健服务需求Kano属性及其影响因素▲

刘晓楚 顾 立 鞠 梅 张 润

(1 四川省泸州市人民医院护理部，泸州市 646000，电子邮箱：409635667@qq.com；西南医科大学2 药学院， 3 护理学院，泸州市 646000)

截至2020年，我国老龄人口的平均年增长速度已超过世界老龄人口的平均年增长速度(2.5%)，达到3.3%[1]。与此同时，在我国计划生育政策的长期影响下，目前我国形成了以“4-2-1”为主的家庭模式(即4个老人，1对夫妻，1个小孩)，家庭养老功能不断弱化，机构养老已成为满足老年人社会化养老需求、减轻家庭负担的重要选择[2]。我国人口老龄化伴随着空巢化、高龄化、失能化、多病共患等突出特点，对我国健康中国战略目标的实现提出了严峻挑战[3]。随着我国社会经济和医疗水平的不断发展，人们对于晚年生活质量的要求越来越高，对健康的关注也越来越多，而老年人的带病生存时间越来越长，家庭照顾者却越来越缺失，在此种矛盾下，如何满足老年人的健康需求、提升其生活质量成为养老机构的工作重点。目前已有多数学者对老年人的生活照料、医疗护理及心理需求进行系统化研究[4-6]，但针对老年人的健康保健需求开展的独立研究较少，且存在简单化、单一化等问题。因此，本研究拟调查四川地区养老机构老年人的健康保健服务需求现状，并利用Kano模型对其服务需求进行属性划分，在此基础上利用探索性因子分析对老年人的健康保健需求进行特征分析，深入探究机构老年人对不同属性特征服务需求的影响因素，以期为养老机构准确识别老年人的健康保健服务需求，改进机构养老服务的服务质量提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年2～6月，采用便利抽样法在四川省成都市、攀枝花市、泸州市、自贡市抽取27家养老机构内的老年人作为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)认知功能良好；(3)有读写或听说能力；(4)知情同意参加调查。排除标准：(1)因严重躯体或心理疾病无法完成调查的老年人；(2)调查过程中不配合或中途退出的老年人。共发放问卷800份，收回有效问卷773份，有效收回率为96.6%，最终纳入研究对象773例。本研究严格遵守知情同意原则、保密原则、不伤害原则。本研究已经通过西南医科大学生物医学伦理委员会审批(编号：XNYD20190110)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表：本研究采用自制的一般资料调查表收集研究对象的社会人口学特征及健康相关资料，包括性别、年龄、子女数、退休前职业、婚姻状况、文化程度、户口所在地、每月经济收入、入住机构时长、功能性共患病指数(functional comorbidity index，FCI)、疼痛指数、1年内跌倒史。其中，FCI用于评估老年人常见疾病(包括高血压、糖尿病、循环系统疾病、神经系统疾病等20种慢性病)的患病情况，患病计1分，不患病计0分，所有得分相加为FCI，得分越高说明患病种类越多[7]。老年人的疼痛指数采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分测量，其中0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.2.1.2 Barthel指数评定表：采用Barthel指数(Barthel Index，BI)评定量表测量老年人的日常生活活动能力，该量表由美国学者Mahoney和Barthel于1965年编制，包含10项内容，每项内容根据自理程度评分，总分0～100分，得分越高说明老年人的日常生活活动能力越好[8]。该量表在本研究中的Cronbach α系数为0.912，信度高。

1.2.1.3 Kano属性问卷：根据《医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷》[9]内的健康保健服务需求维度，编制《养老机构老年人健康保健服务需求Kano属性问卷》来评价机构老年人的健康保健服务需求属性情况。该问卷借鉴改进Kano模型的分析方法[10-11]，将服务需求属性划分为比较必备型需求(M1)、一般必备型需求(M2)、不太必备型需求(M3)、期望型需求(O)、比较魅力型需求(A3)、一般魅力型需求(A2)、不太魅力型需求(A1)、无差异型需求(I)8种类型。根据不同需求属性重要性程度的差异，分别赋值如下：M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0。问卷共包含12个条目，得分范围为0～84分，经检验，正向问题Cronbach α系数为0.937，反向问题Cronbach α系数为0.912，信度均较高。为了更加直接地体现每项服务的属性维度所占的比例，计算服务需求属性的Better-Worse系数[12]，并引入重要度矩阵分析模型进行统计分析，见公式1、公式2和图1。

图1 重要度矩阵分布图

1.3 质量控制方法 在问卷调查前对调查员进行统一培训并考核，考核合格的调查员方能开展后续问卷调查。在问卷调查阶段，严格按照纳入标准和排除标准选择调查对象，调查开始前由调查人员采用统一指导语介绍问卷调查的目的和意义，征得调查对象的同意与配合。问卷当场发放，研究对象填写完毕后当场收回并检查，保证问卷的完整性。在数据的录入阶段，首先剔除作答不完整或整份问卷中同一量表各条目得分完全相同的无效问卷，再采用双人核对录入，以确保数据录入正确。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示；计数资料以频数(n)和百分比(%)表示。对老年人的健康保健需求进行探索性因子分析通过KMO和Bartlett球形检验进行因子分析的适用性前置检验，然后通过主成分分析和最大方差法，对特征根大于1的因子进行抽取。以老年人的不同服务需求特征得分为因变量，采用多元线性逐步回归的方法进行影响因素分析。检验水准均采用双侧概率，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的一般情况 773例老年人的年龄为(82.95±6.15)岁，以女性为主(592例，76.6%)，退休前职业以单位职工为主(534例，占69.1%)，大部分老人为无配偶状态(642例，占83.1%)，初中及以下学历老人的比例占77.5%(599/773)，户口所在地为城镇居民占75.2%(581/773)，经济收入以≤4 000元/月为主，占85.8%(663/773)，入住机构时长以13～36个月为主，占52.5%(406/773)，FCI为(2.91±1.60)分，疼痛指数为(3.66±2.37)分，30.5%(236/773)的老年人在1年内出现过跌倒史，自理能力得分为(65.37±23.95)分。

2.2 养老机构老年人健康保健服务需求Kano属性、Better-Worse系数及重要度矩阵分析 在改进Kano模型细分下，12项健康保健类服务在各需求属性中可以划分为4项期望型需求(O)、2项比较魅力型需求(A3)、6项无差异型需求(I)；12项服务中仅有1项服务|DSI|≥0.5，12项服务均呈现出SI>|DSI|的情况(见表1)；以健康保健类服务的|DSI|为横坐标，以SI为纵坐标，以两系数的平均值(|-0.384|,0.621)为原点进行分割，绘制养老机构老年人健康保健类服务的重要度矩阵图，见图2和表2。

表1 健康保健类服务需求Kano属性划分(n=773)

图2 健康保健类服务重要度矩阵图

表2 健康保健类服务象限对比表

2.3 养老机构老年人健康保健服务需求属性特征分析 为探讨养老机构老年人对健康保健类服务所表现出的需求特征，本研究对12项服务的需求属性进行因子分析，结果显示，KMO值为0.886，>0.8；Bartlett球形检验值为5 086.631、P<0.001，符合做因子分析的标准；通过碎石图分析并结合主成分分析，按照特征根>1的标准，共提取出3个公因子(见图3)；各因子的方差贡献率分别为27.685%、24.387%、20.093%，因子累计方差贡献率为72.166%。根据各项服务荷载值与功能特征，对因子的命名与特征分析见表3。

图3 健康保健服务因子提取碎石图

表3 健康保健类服务需求属性的探索性因子分析

因子1的方差贡献率为27.685%，包含5项服务，即N1.定期体检、N2.慢病管理、N3.老年健康档案、N4.风险管理、N12.老年综合评估。在服务内容上体现出了老年人对健康检查、评估、数据管理及高血压、糖尿病等慢性病管理的需求特征，因此将因子1命名为“健康管理需求”。

因子2的方差贡献率为24.387%，包含了4项服务，即N8.健身锻炼指导、N9.中医养生指导、N10.康复指导、N11.辅具使用指导，在服务内容上体现出了老年人对身体辅助训练、辅具用具及养生知识等方面的指导帮助需求特征，因此将因子2命名为“健康指导需求”。

因子3的方差贡献率为20.093%，包含了3项服务，即N5.安全用药宣教、N6老年常见健康问题预防宣教、N7.健康咨询讲座。在服务内容上均为机构为老年人提供的健康方面的宣传或教育讲座，体现出了老年人健康教育方面的需求特征，因此将因子3命名为“健康教育需求”。

2.4 不同需求属性特征健康保健服务的影响因素分析 分别以养老机构老年人健康保健服务呈现出的3种需求属性特征得分为因变量，将本研究问卷中涉及的13个测量指标(性别、年龄、子女数、退休前职业、婚姻状况、文化程度、户口所在地、每月经济收入、入住机构时长、FCI、疼痛指数、1年内跌倒史、自理能力等级)作为自变量进行多元线性逐步回归分析，变量的赋值情况见表4。多元线性回归分析结果显示，以“健康管理需求”得分为因变量进行多元线性逐步回归分析，共有4个变量被选入回归方程；经检验，回归方程的F=40.507、P<0.001、调整R2=0.170，从标准系数来看，对“健康管理需求”的重要性影响作用由大到小(绝对值)依次为FCI、自理能力等级、文化程度、年龄。以“健康指导需求”得分为因变量进行多元逐步回归，共有3个变量被选入回归方程；经检验，回归方程的F=16.605、P<0.001、调整R2=0.092，从标准系数来看，对“健康指导需求”的重要性影响作用由大到小(绝对值)依次为每月经济收入、FCI、性别。以“健康教育需求”得分为因变量进行多元线性逐步回归，共有3个变量被选入回归方程；经检验，回归方程的F=20.009、P<0.001、调整R2=0.155，从标准系数来看，对“健康教育需求”的重要性影响作用由大到小(绝对值)依次为FCI、文化程度、户口所在地。见表5。

表4 变量赋值情况表

表5 不同需求属性特征健康保健服务的多元线性回归分析

3 讨 论

3.1 养老机构老年人健康保健服务需求Kano属性分析 本研究结果显示，从服务需求属性的整体划分来看，在12项健康保健服务中，老年人对其中6项养老服务具有一定的需求，包括4项期望型需求(O)、2项比较魅力型需求(A3)；从Better-Worse系数来看，12项服务均呈现出SI>|DSI|；从服务的重要度矩阵分布来看，多数服务集中于第一象限(期望属性)和第二象限(魅力属性)，提示养老机构老年人的健康保健服务需求呈现出高期望性特征。随着社会经济和医学领域的不断发展，人们对于晚年的生活质量有着越来越高的要求，人们普遍关注自身的健康问题，特别是养老机构的老年人，由于远离家庭和子女，加之存在不愿给家人产生负担的心理，因此非常希望能够寻求养老机构给予健康帮助[13-14]。

3.2 养老机构老年人健康保健服务需求属性特征的影响因素分析 本研究结果显示，FCI、自理能力等级、文化程度、年龄是养老机构老年人“健康管理需求”的影响因素(均P<0.05)，提示功能障碍越严重、多病共患、高学历、高龄老年人有着更高的健康管理需求。失能化是我国老龄化进程中的突出特点，随着老年人自理能力等级的不断下降，慢性病患病数量的不断增加，老年人处于高衰弱状态[15]。在家庭支持不断弱化的情况下，老年人不愿意给予子女产生过多负担的心理，其健康管理的需求将转接到机构购买服务中，进而更加需要机构为其组织体检、慢病管理等服务[16]。高学历的老年群体更加关注医疗保健的发展，因此对于目前较新的老年人综合评估、系统化的健康管理模式等有着更强的认知和需求。此外，高龄老年人对于健康管理服务也存在更大的需求，随着老年人年龄增长及自我满足功能的下降，老年人对于自身的健康管理会出现高关注与低满足能力的矛盾，会产生对于机构提供的正式健康管理服务的依赖。

本研究结果显示，每月经济收入、FCI、性别是养老机构老年人“健康指导需求”的影响因素(均P<0.05)，提示单位职工、多病共患、女性老年人有着更高的健康指导需求。每月经济收入水平越高的老年人，在关注自身健康的同时对于养老服务有着更强的购买力，因此对于健身锻炼等指导服务也表现出更加强烈的需求。多病共患的老年人常常需要寻求疾病的相关指导、康复锻炼指导；此外，此类老年人还特别关注中医的疗效，因此对于中医的指导服务业有强烈的需求[17]。相较于男性，女性老年人有着更高的健康指导需求，这可能与性别所产生的依赖性有较大关系，总体来说，女性存在着更强的依赖心理，因此乐意接受他人的健康指导帮助，而男性的自主能力普遍较强，对于指导类的帮助可能会因为自尊心等影响而产生忽视或抗拒。

本研究结果显示，FCI、文化程度、户口所在地是养老机构老年人“健康教育需求”的影响因素(均P<0.05)，提示多病共患、高学历、城镇户口的老年人有着更高的健康管理需求。本研究中多数老年人合并两种及以上慢性病，需要长期服药、随访、就医，因此也增加了其对于安全用药宣教、疾病并发症预防教育等需求。而高学历的老年群体，对健康保健知识和自身疾病相关知识有着更强的理解力和接受程度，接受健康教育的依从性也更好，因此对于健康教育的需求也更高。相较于农村户口老年人，城镇户口老年人有着更强的健康教育需求，一方面与城镇户口老年人接受新事物能力较强有关，另一方面也与农村老年人需求的弱表达和隐匿性有关[18]。

综上所述，本研究中养老机构老年人对健康保健服务呈现出“高期待性”特征，其健康保健服务需求可以划分为“健康管理需求”“健康指导需求”“健康教育需求”属性特征，并受自理能力等级、FCI、文化程度、年龄、每月经济收入、性别、户口所在地等因素的影响。建议养老机构不断丰富并提高健康保健服务质量，并根据机构老年人健康保健服务需求特征进行针对性服务，以提高养老服务资源利用的有效性，最终提升养老机构老年人生活质量。