中药外敷联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床效果▲

段桂姣 王振常

(1 广西医科大学第六附属医院中医科，玉林市 537099，电子邮箱：861654623@qq.com；2 广西国际壮医医院脾胃肝病科，南宁市 530201)

全球大约有3亿人感染HBV，其中亚洲的罹患率最高，而我国广西属于HBV感染的高发地区[1]。持续存在的HBV感染可导致肝脏发生慢性炎症，进而引起病毒快速复制及宿主免疫功能紊乱，导致肝细胞破坏；而机体在自我修复时可导致肝星状细胞(hepatic stellate cell，HSC)活化，细胞外基质在肝内过多沉积，出现纤维结缔组织增生，最终导致肝纤维化的发生[2-3]；肝纤维化进一步发展会损伤正常肝细胞，导致肝细胞及肝小叶结构紊乱，假小叶形成，最终形成肝硬化[4]。

慢性乙型肝炎导致肝纤维化的过程复杂且靶点较多，因此，针对单一靶点的抗病毒治疗的临床效果较局限。近年来，中西医结合治疗肝病具有重要作用。但中药内服治疗效果有限，而中药外敷不仅可以解决西药的毒副作用及耐药等问题，还具有用药安全及直达病灶等优势[5]。本研究观察中药外敷联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效，旨在为中西医联合治疗该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1～12月在广西中医药大学第一附属医院肝病科住院的80例慢性乙型肝炎肝纤维化患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～65岁，性别不限，资料及病史完整；(2)慢性乙型肝炎肝纤维化符合相关指南的中西医诊断标准；(3)经影像学检查确认肝区位置无肿瘤；(4)入组前近半年内未服用过抗病毒药物及抗肝纤维化药物；(5)患者均自愿并签署知情同意书。排除标准：(1)合并肝硬化、肝癌等慢性严重肝病者；(2)其他肝炎病毒感染导致的肝纤维化患者；(3)合并心、肺、肾等重要脏器严重疾病及糖尿病、肝炎急性期、体内植入起搏器及精神心理疾病等其他疾病者；(4)备孕、妊娠期及哺乳期妇女；(5)对本研究所有药物过敏者；(6)依从性差，近3个月内有参加其他研究者。按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组男性18例、女性22例，年龄37～58(48.80±8.53)岁，肝纤维化分期为F2期19例、F3期21例。观察组男性16例、女性24例，年龄36～62(47.18±6.46)岁，肝纤维化分期F2期为17例、F3期为23例。两组患者的性别、年龄、肝纤维化分期差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有入组病例均遵医嘱完成整个疗程方案，无失访及脱落病例。本研究获得广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：所有研究对象均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]及《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[7]中关于慢性乙型肝炎和肝纤维化的诊断标准。即，HBsAg和/或HBV-DNA阳性6个月以上；肝脏B超显示肝脏包膜不光滑、粗糙，肝实质回声增强且分布不均匀，血管走向欠清晰；血清肝功能指标正常或异常；至少有2项血清纤维化标志物值异常升高。

1.2.2 中医(症候)诊断标准：所有研究对象均符合《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[7]中“胁痛-肝郁脾虚证”的诊断标准。(1)主症，包括胁肋胀痛、情志抑郁、纳呆食少；胁肋胀满疼痛；(2)次症，包括嗳气、神疲乏力、面色萎黄；(3)舌脉象，包括舌淡或边有齿痕、苔白、脉沉弦。具备以上2项以上主症加1项次症，同时结合舌脉，由两名副主任医师及以上职称医生进行判定。

1.3 治疗方法 两组患者均给予保肝降酶治疗，以及口服恩替卡韦分散片(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20100019)抗病毒治疗，其中恩替卡韦0.5 mg/次，1次/d，共服用6周。观察组在抗病毒治疗的基础上加用中药外敷治疗。外敷方由薄荷15 g、柴胡15 g、木香15 g、茯苓15 g、香附15 g、川芎15 g、白术15 g、白芍12 g、甘草6 g组成，所有药物均经广西中医药大学第一附属医院药剂科中药师鉴定为正品。将以上中药研磨粉碎后，用自来水调成糊状外敷于肝右叶区第7～8肋间隙，予以固定，1次/d，每次敷8 h，每周外敷5 d，共治疗6周。

1.4 观察指标

1.4.1 肝脏硬度值：治疗前及治疗6周后，两组患者均接受瞬时弹性成像检测。检查前禁食2 h，检查时嘱患者取仰卧位，充分暴露肝右叶区，将肝脏瞬时弹性扫描仪(法国Echosens公司，型号：FibroScan502)的动态宽频探头垂直紧贴于患者右腋中线或右腋前线的第7、第8肋间隙进行测量。成功检测10次后，取测量值的中位数为该患者的肝脏硬度值。均由经过专业培训且操作经验丰富的超声科主任医师进行操作。

1.4.2 肝功能及肝纤维化血清学指标水平：治疗前及治疗6周后，于清晨抽取患者空腹外周静脉血3 mL，3 000 r/min离心5 min后，取血清保存于-70℃冰箱待测。采用PUZS-300X全自动生化分析仪(上海始恒仪器设备有限公司)测定患者血清肝功能指标ALT、AST、TBIL及白蛋白水平。采用酶联免疫吸附法检测患者血清肝纤维化指标透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原(procollagen type Ⅲ，PCⅢ)及Ⅳ型胶原水平，透明质酸检测试剂盒购自上海联迈生物工程有限公司(批号：R-666)，层粘连蛋白检测试剂盒购自上海乔羽生物科技有限公司(批号：QN-PS0086)，PCⅢ检测试剂盒(批号：CSB-E09902h-1)、Ⅳ型胶原检测试剂盒(批号：CSB-E08082h)均购自上海恒斐生物科技有限公司；各项操作均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4.3 HBV-DNA水平：治疗前及治疗6周后，采用LightCycler 480Ⅱ实时荧光定量PCR仪(德国罗氏诊断公司)及试剂盒(北京博晟思远生物科技有限公司，批号：20163400767)检测两组患者血清HBV-DNA水平，严格按照仪器及试剂盒说明书进行操作。以HBV-DNA≤100 IU/mL为阴性。

1.4.4 中医症状评分：治疗前及治疗6周后，参照《中药新药研究临床指导原则(试用)》[8]中的证候诊断标准及疗效评定标准进行评估。主要症状包括胁肋胀痛、情志抑郁、纳呆食少，按无、轻度、中度、重度分别记为0、2、4、6分；次要症状包括嗳气、神疲乏力、面色萎黄，按无、轻度、中度、重度分别记为0、1、2、3分。

1.4.5 疗效评定：参考《中药新药研究临床指导原则(试用)》[8]中的相关标准进行评定。临床痊愈：疗程结束后，临床症状体征均消失，肝功能检查结果及肝纤维化4项指标均正常，疗效指数≥95%。显效：疗程结束后，临床症状体征基本消失，肝功能检查结果基本正常，肝纤维化指标(>2项)较治疗前异常值下降50%以上，疗效指数≥70%。有效：疗程结束后，临床症状体征均明显减轻，肝功能检查结果有改善，肝纤维化4项指标(任意2项)均较治疗前异常值下降25%以上，疗效指数≥30%。无效：疗程结束后，临床症状体征均无明显改善，甚至加重，肝功能检查结果和肝纤维化四项指标异常值无明显改善，疗效指数<30%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.6 不良反应：观察两组患者治疗过程中不良反应的发生情况，包括消化不良、腹痛、疲劳等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验、t′检验或配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者的肝脏硬度值比较 治疗前，两组患者的肝脏硬度值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的肝脏硬度值均下降，且观察组患者的肝脏硬度值低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者肝脏硬度值的比较(x±s,kPa)

2.2 治疗前后两组患者的血清肝功能和肝纤维化指标水平的比较 治疗前，两组患者的血清肝功能及肝纤维化指标水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清AST、ALT、TBIL、透明质酸、PCⅢ、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原水平均下降，白蛋白水平均升高，且观察组患者血清AST、ALT、TBIL、透明质酸、PCⅢ、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原水平低于对照组，白蛋白水平高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者肝功能和肝纤维化指标水平的比较(x±s)

续表2

组别n层粘连蛋白(ng/mL)治疗前治疗后t值P值Ⅳ型胶原(ng/mL)治疗前治疗后t值P值观察组4095.74±13.1151.15±7.5618.635<0.001235.06±23.63106.83±10.4331.399<0.001对照组4095.56±12.2473.33±11.068.523<0.001235.25±23.88168.41±17.7414.210<0.001 t′/t值0.06410.4710.03618.926P值0.950<0.0010.972<0.001

2.3 治疗前后两组患者的血清HBV-DNA水平的比较 治疗前，观察组患者的血清HBV-DNA水平为(5.43±1.10)×104IU/mL，对照组患者的血清HBV-DNA水平为(5.65±1.01)×104IU/mL，二者差异无统计学意义(t=-0.932，P=0.354)；治疗后，两组患者血清HBV-DNA水平均低于检测下限(<100 IU/mL)。

2.4 治疗前后两组患者的中医症状评分比较 治疗前，两组患者的各中医症状评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的各中医症状评分均下降，且观察组各中医症状评分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者中医症状评分的比较(x±s，分)

组别n嗳气治疗前治疗后t值P值神疲乏力治疗前治疗后t值P值面色萎黄治疗前治疗后t值P值观察组401.46±0.181.22±0.097.542<0.0011.78±0.681.23±0.294.705<0.0011.45±0.530.69±0.285.615<0.001对照组401.59±0.521.33±0.182.9880.0041.93±0.461.62±0.253.475<0.0011.60±0.361.04±0.133.3050.001 t值1.4943.4571.1566.4421.4811.936P值0.1390.0010.2510.0010.1430.056

2.5 两组患者的疗效及不良反应发生率的比较 观察组患者显效20例、有效15例、无效5例，总有效率为87.5%(35/40)；对照组患者显效11例、有效19例、无效10例，总有效率为75.0%(30/40)。观察组患者有13例发生不良反应，其中消化不良2例、腹痛5例、疲劳6例，不良反应发生率为32.5%(13/40)；对照组患者有21例发生不良反应，其中消化不良5例、腹痛7例、疲劳9例，不良反应发生率为52.5%(20/40)。两组的总有效率及不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=2.051，P=0.152；χ2=3.274，P=0.070)。

3 讨 论

恩替卡韦在抑制HBV复制、改善肝脏炎症及延缓肝纤维化进展等方面的作用显著，具有见效快、耐药性低等特点，在治疗慢性乙型肝炎方面具有举足轻重的作用[9]。研究表明，对乙肝肝硬化患者进行积极的抗病毒治疗及配合中药治疗，对调理阴阳气血平衡、抗肝纤维化等具有重要意义[10]。

根据临床症状及体征，中医学将肝纤维化归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴。肝纤维化由外邪入侵、情绪抑郁不舒、饮食不洁及湿热之邪内侵等致正虚邪盛而发病，其基本病机为正虚血瘀；病位主要在肝，与脾、胃、胆、肾密切相关；病理性质主要为虚实两端，虚者为肝脾肾、气血阴阳皆虚，但以脾虚为重，实者为湿热、瘀血、痰浊、气滞等为主，但以气滞为主；当湿邪阻络肝经，导致肝失疏泄，肝气郁结，脾失健运，加之木郁乘土，引起气滞、湿热等多种病理产物交织，最终导致胁痛的形成[11]。中医认为“脾主运化，肝主疏泄”。因此在治疗上应以健脾疏肝、清热利湿、活血化瘀及护肝补肝的中药为主。中药外敷疗法以经络学说及脏腑辨证为理论基础，药物直接作用于体表皮肤，经经络、气血及黏膜吸收传导，直达病所，见效快，避免药物对胃肠道的刺激，具有用药安全、疗效显著、操作简单等特点[12]。临床研究显示，中药乙肝Ⅲ号内外合用治疗慢性乙型肝炎临床疗效确切，可有效地改善肝功能，降低肝纤维化程度[13]。还有学者使用软肝膏药贴敷治疗乙肝后肝纤维化,发现与口服朝阳丸等中西药组比较，该治疗方法可获得更好的疗效，具有促使肝纤维化组织软化、促进胶原分解、影响肝内纤维结缔组织代谢的作用[14]。可见，中药外敷疗法治疗慢性乙肝肝纤维化临床效果肯定，不仅拓展了中医药给药途径，也避免药物经过肝脏代谢而加重肝功能损害。因此，本研究观察中药外敷联合恩替卡韦治疗慢性乙肝肝纤维化的临床疗效。

本研究结果显示，治疗后，两组患者肝脏硬度值、肝功能(AST、ALT、TBIL、白蛋白)和肝纤维化指标(透明质酸、层粘连蛋白、PCⅢ、Ⅳ型胶原)、各中医症状评分均较治疗前改善，而观察组以上指标均优于对照组(均P<0.05)；同时两组患者的血清HBV-DNA水平均低于检测下限，且与对照组相比，观察组的总有效率更高，而不良反应发生率更低。上述结果表明，中药外敷联合恩替卡韦治疗慢性乙肝肝纤维化能更有效地改善患者临床症状、降低肝功能及肝纤维化各指标水平，降低恩替卡韦后的不良反应发生率，提高恩替卡韦用药的安全性及临床疗效。本研究所用中医外敷方中，薄荷疏散风热，清肝明目；柴胡、香附疏肝解郁；木香、白芍疏肝解郁，行气止痛；白术健脾益气；川芎活血行气止痛；茯苓健脾利水，渗湿；甘草清热解毒，调和诸药，全方具有疏肝健脾，清热解毒，止痛之功。现代药理学研究表明，甘草的有效成分甘草次酸具有抗炎、抗乙肝肝炎病毒、保肝作用[15-16]；白芍有效成分白芍总苷具有抗炎、抑制胶原蛋白合成、抑制肝纤维化等作用[17]；白术能改善肝损伤、机体免疫功能，具有抗肿瘤等作用[18-19]；茯苓具有抗肝纤维化作用[20]；香附具有护肝保肝作用[21]；川芎能通过减低细胞外基质的降解、阻断肝细胞的坏死，起到护肝、抗肝纤维化的作用[22-23]；木香具有抗肝损伤、抑制肝脏脂质过氧化等作用[24]；柴胡苷具有抗肝纤维化、抗肿瘤、保护肝脏等作用[25]。因此，中药外敷联合恩替卡韦治疗慢性乙肝肝纤维化可获得更好的临床效果。但是两组的总有效率及不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与样本量较小有关，今后需扩大样本量进一步研究以证实所得结论。

综上所述，中药外敷联合恩替卡韦治疗慢性乙肝肝纤维化疗效确切，与单纯恩替卡韦抗病毒治疗相比，该疗法能更好地改善患者肝功能及肝纤维化各指标，改善患者临床症状。