SAPHO综合征1例

刘乖丽，何云婷，杨璐桧，李玉叶

（昆明医科大学第一附属医院皮肤性病科，云南 昆明 650032）

1 临床资料

患者男，16岁。面部丘疹、结节、脓疱3个月，双小腿伸侧脓疱伴腰背、双侧肩关节、髋关节疼痛1周。患者3个月前无明显诱因于面部出现红色丘疹、针尖至米粒大小脓疱，伴痒痛。当地医院就诊后诊断“痤疮”，予激素、抗生素等药物（具体不详）治疗后皮损未见明显好转。1周前患者原因不明于双小腿伸侧出现致密的针尖至米粒大小浅表脓疱，面部皮损加重，出现结节，痒痛明显，并出现发热，体温最高达38.0℃，同时伴有腰背、双侧肩关节、髋关节疼痛，疼痛剧烈至无法行走，需家属轮椅推行，遂至骨科就诊，诊断不明，考虑患者皮疹严重，故建议患者皮肤科就诊。患者既往体健；家族中无类似疾病史。体检：腰椎、双肩关节、髋关节压痛(+)、叩痛(+)，行走、站立及弯腰困难。皮肤专科查体：面部见密集分布的针尖至黄豆大小的红色丘疹、丘脓疱疹、结节，以两侧面颊及前额为甚。部分脓疱破溃、流脓、渗血，干涸后表面覆黄痂或黑痂。双小腿伸侧皮肤见密集或散在针尖至米粒大小的脓疱，部分结痂（见图1）。血常规：红细胞3.86×1012/L，血小板423×109/L，余项目正常；肝肾功未见明显异常。HLA-B27、类风湿因子、抗核抗体谱正常，T-SPOT、梅毒、HIV阴性。骨盆正位片检查示：双侧髋臼发育不良可能；左侧耻骨下支局部密度稍低，构合影可能，骨质改变待排；左侧股骨小转子与坐骨结节间隙缩窄，坐骨-股骨撞击待排；S1隐裂。腰椎MRI平扫检查示：腰骶椎骨质信号T1WI上减低；扫描野内左侧骶髂关节面下局部骨质似有少许水肿，左侧髂骨旁软组织少许水肿（见图2）。

图1 皮肤专科查体（1a～1b：面部大量丘疹、脓疱、结节；1c～1d：双小腿伸侧皮肤散在米粒大小的脓疱、结痂）

图2 骨盆正位片检查图示

诊断：SAPHO综合征。

治疗：肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂：阿达木单抗（修美乐）40mg/次；调节细胞正常角化、抑制皮脂分泌：异维A酸10mg bid；治疗3d后患者即感骨关节疼痛基本缓解，可正常行走，皮疹部分消退、结痂，未再出现发热。后继续予阿达木单抗40mg/次肌注每2周1次（共完成3次治疗），2个月后复诊皮疹明显消退（见图3），骨关节疼痛较前明显缓解，后电话随访至今半年未复发。

图3 治疗结果（3a～3d：治疗2个月后面部、双下肢丘疹、脓疱、结节基本消退）

2 讨论

SAPHO综合征是一种罕见的慢性免疫介导的自身炎症性疾病，于1987 年由 Chamot等[1]首次提出。临床表现为以滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎为特征的症候群，主要损害皮肤、关节和骨骼。发病以青中年为主，女性多于男性。其发病机制尚未明确，目前多认为与痤疮丙酸杆菌感染、自身免疫、遗传等相关。皮肤损害常表现为掌跖脓疱病、银屑病样皮损、严重痤疮或化脓性汗腺炎[2]。骨关节表现包括骨炎、骨质增生、滑膜炎、关节病伴有疼痛、压痛，受累部位有时可肿胀和发热。以胸肋、胸锁关节、骶髂关节或髋关节、膝关节和踝关节等最为常见[3]。影像学检查如X线、CT、MRI、全身骨显像及PET/CT在SAPHO综合征骨关节异常的评估和鉴别诊断中起着重要的作用，特别是亚临床病灶。

SAPHO综合征目前多采用2012年在Semin Arthritis Rheum中更新的诊断标准，包括4点：① 骨关节表现+聚合性痤疮或爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；② 骨关节表现+掌趾脓疱病；③ 骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；④ 慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足以上条件中任意一条即可诊断[4]。但由于其临床表现有异质性和隐匿性，可在任何年龄发生，可表现为骨骼、多关节的损害伴或不伴皮肤病，涉及皮肤科、风湿免疫科、骨科等多学科，经常不被识别，延误诊治，导致疼痛加剧、骨关节畸形、功能丧失。

本例患者以聚合性痤疮起病，伴多关节疼痛，影像学检查见部分骨质改变、水肿，符合上述第一条诊断标准，故诊断为SAPHO综合征。患者初起表现为聚合性痤疮，经激素、抗生素、外擦药物等常规治疗后无好转，后出现多关节疼痛曾至骨科就诊，因伴严重的面

部痤疮及双下肢脓疱，未能明确诊断，转至皮肤科完善相关检查后才得以明确。因此临床遇到严重的痤疮经常规治疗效果不明显，尤其伴骨关节疼痛者需警惕SAPHO综合征，需完善影像学检查，多学科联合，早期识别，及时治疗，避免畸残的发生。

目前，国内外对SAPHO综合征的治疗没有统一的指南和标准。临床多使用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，抗生素、双膦酸盐等药物也有一定的疗效，但停药后易复发，全身副作用较多，对严重或反复发作病例反应不佳。研究表明，TNF-α参与了SAPHO综合征的发病，在炎症、急性期反应诱导和趋化中至关重要，组织活检发现，在SAPHO综合征患者骨组织中有大量TNF-α生成[5]，因此抗TNF-α药物如阿达木单抗、依那西普等可作为对常规药物无反应或难治的的治疗选择[6、7]，疗效安全可靠。

患者诊断明确后，立即予阿达木单抗靶向治疗，配合维A酸类药物治疗后病情得到快速控制，关节疼痛立即缓解，皮疹不再进展，后辅以非甾体抗炎药维持短期治疗，疗效确切。因此对于难治性的SAPHO病例排除禁忌后早期使用TNF-α拮抗剂可迅速控制病情，缓解症状，减少复发，疗效较传统药物更确切。