不同入路微创钻孔引流治疗高血压脑出血的临床比较

占浩

（江西省信丰县中医院脑科 信丰 341600）

高血压脑出血主要是由于长期高血压导致脑内小动脉管壁出现变性、坏死等病理变化，患者在血压剧烈升高时，小血管发生破裂，引发脑实质内出血，危及患者生命健康[1]。目前，临床治疗高血压性脑出血多为外科手术，其中微创钻孔引流术因具有微创特点在临床应用较广，可快速清除血肿、降低颅内压。微创钻孔引流有经颞、经额两种入路方式，但对于何种入路方式疗效更佳，仍无统一定论[2]。鉴于此，本研究将进一步探讨不同入路微创钻孔引流治疗高血压性脑出血的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年6 月～2021 年5 月在我院行微创钻孔引流术治疗60 例高血压脑出血患者资料，根据入路方式不同分为A 组和B 组各30例。A 组男17 例，女13 例；年龄49～68 岁，平均（57.49±3.50）岁；入院时血肿量25～65 ml，平均（44.60±4.29）ml；出血部位：基底核区例16 例，脑叶14 例。B 组男15 例，女15 例；年龄48～69 岁，平均（57.51±3.72）岁；入院时血肿量26～67 ml，平均（45.01±4.16）ml；出血部位：基底核区17 例，脑叶13 例。两组一般资料对比无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：符合高血压性脑出血诊断标准[3]，经CT 或MRI 检查确诊；无手术禁忌证；凝血功能正常；发病至手术时间≤24 h；临床资料完整。排除标准：合并脑疝者；其他因素诱发的脑出血者；存在肝肾等重要器官器质性病变者；合并精神障碍者；合并全身性系统性感染者；既往有脑部疾病手术史者。

1.3 治疗方法 术前应用头颅CT 定位患者脑部血肿层面最厚部位，并做好标记，描画出头皮穿刺部位、穿刺针的走向，利用CT 机红十字光标，寻找前后径距离血肿最近的点，并做好标记。A 组采用经颞部入路微创钻孔引流术治疗，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用静脉强化麻醉，以盐酸利多卡因注射液（国药准字H31021868）局麻，麻醉成功后，经颞部穿刺，在穿刺点逐层切开皮肤，并钻出穿刺孔，作一约1.5 cm 的切口，并将带芯引流管放入进行穿刺，穿刺方向与血肿的长轴或矢状面垂直，穿刺深度以穿刺方向的血肿径线长度及皮质与血肿边缘的最近距离之和，穿刺中避开脑部重要功能区域及大动脉，引流管达到血肿腔后，拔除针芯，抽吸患者原有血肿体积的30%～40%后再放置引流管，2～4 万U 注射用尿激酶（国药准字H23020104）加生理盐水稀释至3～5 ml，注入血肿腔内，并闭管2～4 h 后再进行引流，1～2次/d。对于出血进入脑室或存在脑积水的患者应行脑室穿刺引流。常规逐层缝合切口，并固定引流管，后剪去引流管后的标记深度的丝线，包扎头皮切口，并将引流管连接无菌引流袋。术后依据CT 检查结果及引流管内液体的颜色，判断血肿清除情况，若血肿基本清除，可拔除引流管，一般术后引流时间不超过1 周。B 组采用经额部入路微创钻孔引流治疗，经额穿刺钻孔入路，穿刺方向与血肿的长轴或矢状面保持平行，其余手术操作步骤同A 组。两组患者在围术期给予甘露醇、白蛋白等脱水药物以降颅压，使用抗生素预防感染，控制血压，维持70 mm Hg 左右的正常脑灌注压，使脑血流保持相对正常。

1.4 观察指标 （1）记录两组手术时间及术后3 d、术后7 d 血肿残余量，应用64 排128 层螺旋CT（德国西门子）检测血肿残余量。（2）治疗前、术后2 个月，应用中国卒中量表（Chinese Stroke Scale,CSS）[4]评估患者神经功能损伤情况，量表包含意识水平、水平凝视、言语等8 个条目，总分45 分，分数越高，神经功能损伤情况越严重。（3）记录两组术后是否出现颅内感染、穿刺出血等并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据，以%表示计数资料，用χ2检验，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（）表示，用独立样本t检验组间数据，用配对样本t检验组内数据，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组术后3 d、术后7 d血肿残余量均较A 组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（）

表1 两组围术期指标对比（）

2.2 两组神经功能损伤情况对比 术前两组CSS评对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组术后2 个月CSS 评分均降低，且B 组较A 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能损伤情况对比（分，）

表2 两组神经功能损伤情况对比（分，）

2.3 两组术后并发症发生情况对比 两组术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

高血压脑出血治疗以快速解除患者脑组织压迫为主，且临床认为血肿量＞30 ml、发病后24 h 内是为高血压脑出血患者行手术治疗的最佳救治时机。微创钻孔引流术因具有操作简单、手术创伤小、手术时间短等优点，被临床广泛应用于治疗高血压性脑出血患者中[5]。目前，微创钻孔引流术对于钻孔引流部位的研究较少，早期明确血肿压迫及脑组织移位情况，并采用适宜的手术入路方式，是提高手术治疗效果的关键。

微创钻孔引流包含经颞部、经额部两种入路方式。本研究B 组术后3 d、术后7 d 血肿残余量少于A 组，术后2 个月CSS 评分低于对照组，可见经额部入路微创钻孔引流治疗高血压性脑出血，可有效清除血肿量，改善患者神经功能。究其原因在于，高血压性脑出血患者由于血肿部位形状呈肾形，血肿径线的长轴平行于矢状面，手术时经额部钻孔引流，可一定程度上扩大作用范围，增强引流效果，提高血肿清除量，同时手术通道摆动幅度较小，可减轻神经纤维束的损伤，降低术后并发症发生风险[6～7]。而经颞部入路治疗时，钻孔部位距血肿的位置较近，但穿刺的方向与血肿的长轴或矢状面垂直，可增加术中工作通道的摆动幅度，影响清除血肿过程，且无法清除狭窄长形的血肿，解除患者脑组织占位效果较差，影响受损脑组织的恢复程度[8]。此外，经颞、经额入路微创钻孔术均可在基础麻醉下进行，术中的通道直径较小，利于引流管快速进入血肿腔，及时建立血肿清除通道，术中先缓慢抽吸部分血肿，可有效预防减压过快引发的脑实质再次出血，随后放置引流管，可及时排出颅内液态血肿，发挥降低颅内压作用；同时使用尿激酶药物治疗，可经引流管将药液注入凝固血块，早期发挥清除血肿的效果[9～10]。此外，本研究发现两组并发症发生率差异不显著，可见经颞、经额部入路微创钻孔引流治疗高血压性脑出血的安全性均较高。因此临床治疗高血压性脑出血患者，可优先选择经额部入路微创钻孔引流术，但还应根据患者具体病情及血肿部位选择最佳的入路方案，以达到治疗效果最大化的目的。

综上所述，与经颞部入路微创钻孔引流术相比，经额部入路微创钻孔引流治疗高血压性脑出血患者，可进一步清除血肿量，改善受损神经，且安全性较高。