精囊镜经自然腔道进镜20例的技术体会

刘 铭，杨庆亚，王 东，袁会阳，焦方东，陈 军，孙 辉

[山东大学齐鲁医院(青岛)泌尿外科，山东青岛 266035]

自1998年OKUBO等[1]首次报道应用F6输尿管镜检查到精囊呈多房结构起，精囊镜作为一项新兴技术，在诊治精道、精囊疾病上体现出巨大的临床实用价值。20年来随着内镜设备的不断改进，精囊镜得到了越来越广泛的临床应用。众所周知，精囊镜下寻找射精管开口并进镜的过程是精囊镜手术成功的关键。目前精囊镜的进镜途径主要包括经自然腔道、旁路法(前列腺小囊侧壁开窗)和经尿道射精管切开途径[2-4]。近3年来我院成功开展20例经自然腔道精囊镜手术，发现无导丝引导经自然腔道的进镜方法具有视野好、操作通道大、安全性高、并发症少等优点，本文回顾性分析这些病例并分享手术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2021年3月我院收治的顽固性精囊炎患者20例，年龄27～67岁，平均(49.2±13.4)岁；临床表现为反复出现血精，平均病程(21.8±36.9)月，入院前有服用抗生素1月以上的治疗史，以上血精症状无改善或反复发作，既往无精囊、前列腺、膀胱等疾病手术史。患者入院后进行常规体格检查、直肠指检、经直肠超声前列腺及精囊腺检查和盆腔核磁共振成像检查。所有患者符合精囊镜手术指征。术后给予规律随访，随访项目包括尿常规、B超等检查。

1.2 仪器与设备Wolf F4.5/6.5精囊镜及其配套活检钳，Olympus光学采集与手术摄像系统，Cook NGE取石网篮，Lumenis PowerSuite60w钬激光治疗仪。

1.3 手术方法全身麻醉成功后，患者取截石位，顺尿道插入Wolf F4.5/6.5精囊镜进入膀胱，除外膀胱内病变。退镜至前列腺部尿道，找到精阜，观察精阜形态，将精囊镜从精阜中部前列腺小囊开口置入前列腺小囊，观察前列腺小囊，人工脉冲冲洗结合负压吸引反复冲洗，前列腺小囊内若发现较大结石应用钬激光碎石后冲出或取石网篮取出结石。将精囊镜后退至前列腺小囊开口处，轻度冲水，于前列腺小囊开口下方两侧5点及7点处观察寻找到射精管开口。反复进退精囊镜，配合人工脉冲低压冲水方法，用镜头被动扩张射精管开口后经射精管自然通道进入精囊，镜下见精囊腔呈多房性结构，囊壁黏膜多呈充血状态，有时可见有黄色或白色絮状物、血凝块或结石。用生理盐水冲洗出精囊内血块，精囊结石应用套石网篮取出或用钬激光碎石后冲出，如镜下发现新生物者利用活检钳子抓取病变组织送病理检查，最后应用庆大霉素溶液反复冲洗精囊腺，同法处理对侧精囊。术后留置气囊尿管，必要时膀胱冲洗，应用抗生素抗炎治疗3～5 d，术后1周嘱咐患者早期排精。

2 结 果

2.1 手术情况20例患者均成功进入双侧精囊，其中经自然腔道进镜38侧，2例患者各1侧无法寻及射精管开口由破壁法进入，经自然腔道进镜成功率95%。手术时间20～105(58.1±25.4)min，术中发现精囊黏膜充血、精囊内血块8例(图1A)；精囊内大量黄色或白色絮状物16例(图1B)，行血块冲洗或取出，予以庆大霉素注射液冲洗精囊。精囊结石5例(图1C)，其中1例同时合并前列腺小囊结石及血块，应用钬激光碎石后冲出或网篮取出。精囊疑似肿物2例，取活检病理证实均为炎性病变。1例患者术后出现急性附睾炎，给予对症治疗后痊愈，其余患者均未出现逆行射精、尿失禁、盆腔血肿、直肠损伤等并发症。

A：精囊内血块；B：精囊内白色絮状物；C：套石篮取出精囊内结石。图1 血精患者精囊镜术中所见

2.2 随访情况20例患者术后短期随访1～3个月，18例血精消失或明显改善。后续进行了长期随访，中位随访时间19个月，18例术后短期随访有效患者中，5例患者血精完全消失，10例血精症状显著持续改善，3例患者于术后6～34个月后血精再次反复发作(该3例患者未接受二次手术治疗，间断服用抗生素及生活调理控制症状)。

3 讨 论

血精好发于40岁以下中青年，导致血精的原因多种多样，炎症和感染是主要因素[5-7]，大部分患者可以通过针对病因处理而治愈，但是仍有部分患者，虽然通过3个月正规治疗，但仍然反复发作甚至无效，我们通常称为顽固性或难治性血精。长期反复血精往往使患者及其伴侣感到焦虑或恐慌，总担心自己患有恶性疾病或性病，对其性生活也造成了相当不利的影响。本研究患者均因反复血精就诊，对于这类患者保守治疗往往效果欠佳[8]。顽固性血精患者可常规完善经直肠超声、盆部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或计算机断层扫描(computed tomography，CT)等检查，初步判断有无精囊内占位病变及是否合并结石等情况[7]，但是影像学检查有一定假阳性率，而精囊镜可直视下观察前列腺、精阜、前列腺小囊、精囊等腔内结构，为血精的诊断提供直接证据，因此目前精囊镜用于诊断和治疗血精已广泛应用于临床。

精囊镜操作的关键在于寻找射精管开口并顺利进镜至精囊，目前精囊镜的进镜途径主要包括经自然通道、旁路法(前列腺小囊侧壁开窗)和经尿道射精管切开途径[2-4]。这3种进镜方法各有利弊，经自然通道不破坏射精管开口的结构，避免术后尿液的精路反流，对射精快感影响较小。旁路法不需在精阜黏膜表面辨认射精管开口，手术步骤简便对于初期开展精囊镜检查的术者较为适用。经尿道射精管切开途径适用于射精管周围存在囊性病变如前列腺小囊囊肿、Mullerian管囊肿等导致的射精管梗阻，对于治疗梗阻性无精子症和顽固性血精症效果确实可靠[9-10]。但是旁路法和经尿道射精管切开途径会不可避免地破坏精阜及射精管等正常解剖结构，可能产生逆行射精、尿失禁、直肠损伤等严重的并发症，往往是不能正常寻及射精管开口后不得已而采取的进镜方式，因此我们仍建议尽量采取经自然通道的进镜方式。

研究显示，射精管开口一般位于精阜前列腺小囊开口的两侧旁开2 mm，与前列腺小囊开口呈三角关系或直线关系[2-4]。其中呈等边三角关系的占44.2%，呈倒三角关系的占25.6%，呈横行或斜行直线排列的占30.2%。只有在极少数病理情况下，由于射精管远端梗阻等因素，射精管才开口于前列腺小囊腔内4点和8点的位置。由于射精管开口纤细，据文献报道，射精管远端直径仅有0.3 mm左右，甚至更小[11-12]，因此在精囊镜下准确辨认出射精管开口对术者的经验要求较高。在寻找射精管开口过程往往需借助亲水导丝反复试插并引导进镜。有文献报告，经自然腔道进镜成功率83.3%[13]，我们采用无导丝引导的方法进镜，本组20例患者共40侧，其中38侧经自然腔道进镜成功，进镜成功率95%，显著高于既往文献报道,我们分析认为随着现代精囊镜镜体的纤细化，工作通道直径也越来越细，F4.5/6.5精囊镜的工作通道仅为F1.9，入导丝后会明显降低冲洗水流的速度，从而降低视野清晰度，不利于射精管开口辨认。丁见等[14]报道经自然腔道精囊镜平均手术时间37.6 min，而本研究中平均手术时间为58.1 min，考虑与该项技术刚开展，例数较少，手术经验不足相关。在辨认射精管开口上需要花费较多时间，手术时间延长也考验手术医师耐心。本研究20例患者均顺利完成镜下冲洗、碎石取石等操作，术后并发症较少，初步显示出该手术方法安全、可行。

笔者的体会:①由于射精管开口较细，因此精囊镜体理论上越细越好，F4.5/6.5精囊镜，镜体较普通输尿管镜纤细，通过射精管开口相对容易，成功率较F6/7.5或管径更粗的输尿管硬镜高，但镜头纤细应注意避免误操作而致的损伤。②射精管开口多呈裂隙状，大部分患者射精管开口位于前列腺小囊开口两侧5点及7点处，不建议以导丝或输尿管导管试插，以免发生假道形成及出血影响镜下视野；可以利用镜头先进入前列腺小囊，然后镜头顶着前列腺小囊外侧壁，进退法配合人工脉冲式冲水办法反复扩张射精管开口，直至镜头通过开口为止；不用导丝引导相对增加冲洗通道宽度，加快冲洗水流，视野相对更加清晰，因精囊镜镜头纤细，无导丝引导确实也面临假道形成的可能，操作过程手法应轻柔，避免暴力操作，部分患者射精管开口闭塞无法通过自然腔道，反复尝试失败后不能勉强，建议通过旁路法，这个进镜过程考验术者耐心。至于通道丢失，我们的经验是只要第一次能够成功经过自然腔道进镜，那么后续再进镜时射精管开口已被扩张得十分明显，通道丢失可能性极小，再利用导丝作用不大。③如预计手术时间不长，术中尿道内可不留置尿管，减少尿管对精囊镜精细操作的影响，但需注意灌洗压力及灌洗量，避免膀胱内压力过大。

综上所述，无导丝引导经自然腔道的精囊镜进镜对灌洗进水的干扰少，镜下视野清晰，经自然通道安全性高、术后并发症少，通过病例回顾分析显示出无导丝引导经自然通道的精囊镜进镜方法具有较高的临床应用价值。因本研究病例较少，存在一定局限性，并非所有患者均适用，其远期效果仍然需要通过大样本的临床对照研究进行评价。