清胰化瘀解毒方联合西医治疗瘀毒互结型重症急性胰腺炎疗效观察※

张 洁 李蓓蓓 黄智勇 冒 群 尤 婧 杨 军

(江苏省如皋市人民医院医务科，江苏 如皋 226500)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是因多种原因导致胰腺腺泡细胞内胰酶过度激活而引起胰腺组织自身消化、水肿甚至坏死的炎性反应，15%～20%的患者可进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，若不及时治疗，有诱发多器官功能障碍综合征甚至死亡的风险[1]。相关研究表明，SAP主要特征为胰腺局部炎性反应，抑制炎症浸润是治疗SAP的关键靶点，临床上多采用胃肠减压、改善胰腺微循环、抑制胰酶活性、预防性使用抗生素、营养支持等综合治疗，但仍缺乏特异性有效治疗措施[2-3]。中医学认为SAP其主要是由于腑气不通所致，病机关键在于瘀毒内蕴，瘀毒互结是其临床主要证型，治则当清热泻火、祛瘀通腑[4-5]。2018年7月—2020年12月，我们采用清胰化瘀解毒方联合西医治疗瘀毒互结型SAP 38例，并与西医常规治疗37例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部75例均为江苏省如皋市人民医院重症医学科瘀毒互结型SAP住院患者，按照随机数字表法分为2组，其中治疗组38例，对照组37例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料情况比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《急性胰腺炎诊治指南(2014)》中SAP的诊断标准并结合影像学检查确诊[7]。中医诊断参照《急性胰腺炎中医专家诊疗共识意见(2017)》中瘀毒互结型SAP的诊断标准[8]。主症：腹部刺痛拒按，大便燥结不通；次症：躁扰不宁，皮肤青紫有瘀斑，发热，小便短涩；舌脉：舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。符合2项主症、2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；年龄18～70岁；病程<48 h，APACHE Ⅱ评分8～25分可保守治疗者；患者或家属知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书；本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 有明确手术指征者不宜保守治疗者；合并心、肝、脑、肾等严重脏器功能障碍者；近期服用过非类固醇等抗炎药物者；对本研究药物过敏者；妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 根据《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[7]中相关内容予西医常规治疗，包括禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正电解质紊乱、抗感染、营养支持、合理镇痛等，并密切关注患者生命体征，如有变化及时调整治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加用清胰化瘀解毒方治疗。药物组成：生大黄20 g，黄连10 g，黄芩12 g，川芎12 g，桃仁15 g，红花10 g，生地黄15 g，丹参20 g，当归15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，厚朴12 g，牡丹皮12 g，五灵脂15 g，芒硝10 g，枳壳12 g，甘草10 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次胃管注入。

1.3.3 疗程 2组均治疗14 d。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，参照《急性胰腺炎中医专家诊疗共识意见(2017)》[8]相关内容并根据中医症状表现情况拟订评分标准，分别按照无、轻、中、重分为4级。主症腹部刺痛拒按、大便燥结不通分别评为0、2、4、6分，次症躁扰不宁、皮肤青紫有瘀斑、发热、小便短涩分别评为0、1、2、3分，评分越高表示症状越严重。②比较2组治疗前后血清炎症因子[白细胞介素6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]及淀粉酶(AMS)、脂肪酶(LPS)水平变化， IL-6、IL-10、TNF-α均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，相关试剂均购自深圳晶美生物工程有限公司，AMS、LPS均采用干化学法检测，相关试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司。③比较2组治疗前后APACHE Ⅱ评分变化情况，包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分，最高71分，评分值越高表示病情越严重。

1.5 疗效标准 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，血液指标和影像学检查恢复正常，中医症状总分减少≥95%；显效：症状、体征明显减轻，血液指标和影像学检查明显改善，中医症状总分<95%，≥70%；有效：症状、体征减轻，血液指标和影像学检查有改善，中医症状总分<70%，≥30%；无效：症状、体征、血液指标、影像检查均无改善甚至加重，中医症状总分<30%[8]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医症状评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医症状腹部刺痛拒按、大便燥结不通、躁扰不宁、皮肤青紫有瘀斑、发热、小便短涩和总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状腹部刺痛拒按、大便燥结不通、躁扰不宁、小便短涩和总分与对照组治疗后比较比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.3 2组治疗前后血清炎症因子指标及AMS、LPS水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后血液指标血清炎症因子指标及AMS、LPS水平变化比较

由表4可见，2组治疗后IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，IL-6、TNF-α、AMS、LPS均降低，IL-10均升高。治疗组治疗后IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善均优于对照组。

2.4 2组治疗前后APACHE Ⅱ评分变化比较 见表5。

由表5可见，2组治疗后APACHE Ⅱ急性生理评分、慢性健康评分和总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后APACHE Ⅱ急性生理评分、慢性健康评分和总分与对照组治疗后比较比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

表5 2组治疗前后APACHE Ⅱ评分变化比较 分，

3 讨论

AP是临床常见消化系统急危重疾病，其发病原因尚不十分明确，一般认为与暴饮暴食、过量饮酒、胆管内结石等有关，临床上以急性腹痛为特点，轻者以胰腺水肿为主，预后良好，而SAP患者可出现胰腺出血坏死，并继发感染、腹膜炎、休克等，是导致患者死亡的主要原因[9-10]。SAP的发病机制尚不十分清楚，相关假说很多，如胰腺微循环障碍、免疫损伤、肠道黏膜屏障功能障碍等，但胰酶自身消化继发的炎性反应在其中发挥着重要作用[11-12]。AMS、LPS都是由胰腺分泌的消化酶，是评估SAP病情的特异性指标，发病后两者水平可明显升高[13]。胰腺局部炎症浸润也是其发病的重要原因，IL-6由单核细胞、巨噬细胞等释放，可通过促进肝脏释放抗炎介质的保护性蛋白，诱导急性胰腺炎发生；TNF-α是诱导急性胰腺炎的始动因子与扳机因子，能刺激炎症因子级联式“瀑布反应”；IL-10为一种抗炎细胞因子，可通过拮抗炎症介质，保护胰腺组织[14-15]。相关研究表明，SAP模型大鼠血清IL-6、TNF-α含量明显升高，IL-10异常降低，且升高、降低水平与SAP病情严重程度明显相关[16]。APACHE Ⅱ则是临床上应用最广泛、最权威的危重病情评估系统，对指导临床治疗具有重要意义[17]。目前，SAP的治疗是以保守治疗为主，外科手术主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状者，如消化道梗阻、胆道梗阻、胰瘘、消化道瘘等，通过抑制胰酶活性、抗菌消炎等一系列西医保守治疗措施，尽管可有效延缓病情进展，但总体疗效并不十分满意，有效率仅为50%～70%[18-19]。

SAP属中医学腹痛、胃心痛、脾心病、胰瘅等范畴，其病在脾，与肝、胆、胃密切相关，属本虚标实之证，气虚阴虚为本，热毒气滞、血瘀痰浊为标。饮食不洁，气机不畅，导致肝胆疏泄失常，脾胃运化失司，久则生湿蕴热，耗气伤血，瘀阻肠道,腑气不通，传导失司，浊气不降，瘀毒内蕴互结于胰腺而发病。六腑以通为用，饮食停滞，糟粕不泄，气机不畅，而见腹胀，大肠传导不利，则致大便秘结，故腑气不通是SAP的发病基础，瘀毒内蕴为病机转变的关键，治当以祛瘀通腑、清热解毒为原则[20-21]。我们所用清胰化瘀解毒方是由泻心汤(《金匮要略》)、膈下逐瘀汤(《医林改错》)化裁而来，方中生大黄泻热通便，荡涤肠胃；芒硝通腑泄热，软坚润燥；厚朴、枳壳行气散结；黄连、黄芩清热燥湿，泻火解毒；延胡索行气止痛；当归养血活血；川芎活血行气；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、丹参破血逐瘀；生地黄清热养阴，凉血止血。全方以通腑泄热、活血化瘀为主，兼以行气理气，共奏通里攻下、清热解毒、祛瘀通腑之效。现代药理学研究表明，泻心汤有效组分大黄游离蒽醌、黄芩总黄酮可通过下调核转录因子κB(NF-κB)蛋白表达，降低TNF-α、IL-1β、一氧化氮(NO)水平，减轻炎症级联放大效应,从而减轻全身炎症反应和器官功能损伤程度，对SAP相关性肠/肺损伤具有明显的保护作用[22]；大黄主要成分蒽醌、苷类、多糖类物质，可通过多种信号通路，抑制炎症因子释放，减轻炎性反应[23]；丹参提取物丹参酮、丹参醇、丹参油可通过抑制IL-6、TNF-α表达，缓解急性胰腺炎模型大鼠肺损伤程度[24]。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗后中医症状腹部刺痛拒按、大便燥结不通、躁扰不宁、小便短涩评分和总分均低于对照组(P<0.05)，血清IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平改善均优于对照组(P<0.05)，APACHE Ⅱ急性生理评分、慢性健康评分和总分均低于对照组(P<0.05)。提示清胰化瘀解毒方联合西医治疗瘀毒互结型SAP疗效确切，可有效改善患者中医症状，抑制炎性反应，降低AMS、LPS水平，控制病情进展，提高临床疗效。但本研究对象来源单一，且样本数量相对较少，同时尚缺乏清胰化瘀解毒方有效成分作用机制的深入分析，仍需要后续研究进一步完善。