非婴儿型促纤维增生性节细胞胶质瘤1例☆

汪露 曾昭豪 王世勇 李晓婷徐叶子 毕伟

非婴儿型促纤维增生性节细胞胶质瘤（desmoplastic non-infantile ganglioglioma，DNIG）是一种非常罕见的神经上皮良性肿瘤，占中枢神经系统肿瘤0.5%～1.0%，由Kuchelmeister等于1993年首次报告[1-2]。本病好发于幕上、大脑皮质和软脑膜,以额叶和顶叶多见，部分呈囊性，最终确诊依赖病理学检查[3]。手术治疗是根治该病的有效手段，通常无需放化疗。本文报告1例9岁DNIG女性患儿的临床资料，结合相关文献，探讨其诊断与治疗的过程，以期提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

患者，女，9岁，因“突发抽搐1个月余”入院。患儿于2018年4月无明显诱因出现左上肢无力，伴有胃气上升感，随即出现四肢抽搐，口吐白沫，持续约1～2 min后自行缓解。患者发作全程清醒，能回忆，无大小便失禁。曾于外院就诊，脑电图记录到发作间期全面性高幅3 Hz棘慢波发作，以右侧额极为著。患儿既往体健，发育史正常，无癫痫家族史。体格检查：神清，语晰。颈软无抵抗。四肢肌张力、肌力正常。余查体无特殊。辅助检查：血常规、尿常规、生化八项、凝血四项、病毒全套均未见明显异常。术前24 h视频脑电图：诱发实验（-）；右额、中央、颞区阵发性 2～4 Hz δ活动伴少量单个尖波发放；记录到一次发作，具体表现为睡眠中突然坐起，伴心率加快，自言自语，口咽部不自主抽动。头颅磁共振示右侧顶叶4.6 cm×6.3 cm囊实性占位性病变（图1A）；囊性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号，实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号。增强扫描实性部分明显强化，囊性部分未见强化，病灶周围见少许水肿（图 1B、C），考虑为毛细胞星型细胞瘤；颅脑磁共振波谱（MRS）示胆碱/肌酸（Cho/Cr）比值升高，提示细胞合成代谢旺盛，符合肿瘤的特征。完善相关辅助检查，在全麻下行右侧顶叶占位切除术，肿瘤结节质地软，胶冻样，囊壁可见较多絮状组织，将肿瘤结节和囊壁的絮状组织全部切除。术后组织病理示肿瘤细胞呈梭形纤维型弥漫增生，肿瘤中还有丰富的纤维细胞、胶原纤维、淋巴细胞巢，并见节细胞样细胞和Syn阳性的节样小神经元细胞。GFAP/Vimentin/Syn/S-100弥漫强阳性，olig2/MGMT/ATRX 灶性（+），P53 20%（+），Ki-67 阳 性 率＜3%（+），P-CK/IDH1/H3K27M/EGFR/CD34/NeuN阴性。符合非婴儿型促纤维增生性节细胞胶质瘤（WHOⅠ级）（图2A～D）。患儿术后再无癫痫发作，出院后继续服用抗癫痫药“奥卡西平 150 mg，每日 2次”3个月，未行放化疗。随访11个月，复查MRI示右顶叶可见2.6 cm×2.7 cm长T1，长T2信号区域，边界清楚，脑室系统无扩张。增强扫描无强化，中线结构居中（图 1D-F）。

图1 患儿手术前后磁共振 A.术前T2WI显示右顶叶4.6 cm×6.3 cm囊性病变，含实性成分；术前轴位（B）和矢状 T1WI图像（C）增强显示实性肿块均匀致密强化；D.术后右侧顶叶示2.6 cm×2.7 cm长T2信号；E.术后T1加权增强扫描未见明显强化；F.术后矢状位可见长T1信号，边界清楚，脑室系统无扩张。

图2 组织病理学检查 A.H-E切片显示梭形多形性肿瘤细胞弥漫性细胞增生（×100）；B.GFAP 免疫组化阳性（×200）；C.S-100 和Syn 蛋白呈弥漫性阳性（×200）；D.Ki-67 阳性率＜3%（×100）。

2 讨论

DNIG是由神经元和胶质细胞混合而成的罕见神经上皮肿瘤，突出特征是明显的间质粘连，并伴有粘连软脑膜成分和低分化的神经上皮成分。其发病年龄通常在5岁以上，相对于婴儿型促纤维增生性节细胞胶质瘤（desmoplastic infantile ganglioglioma，DIG）更为罕见[4-5]。本例患儿发病年龄9岁，归于DNIG这一类。

DNIG因肿瘤解剖位置的差异，患者可表现出癫痫、头痛、呕吐、视力下降、肢体偏瘫等症状[6]。值得注意的是，DNIG的确诊通常是在癫痫发作后。本例DNIG早期以癫痫发作类型中的自动症为首发表现，后期出现四肢抽搐，口吐白沫，考虑合并存在癫痫大发作。这种情况进一步增加了抗癫痫药物使用的难度。有研究表明，在导致症状性癫痫的各类肿瘤中，胶质神经元肿瘤具有更高的致痫性，这可能与肿瘤内部发育不良的神经元过度兴奋有关[7]。仔细阅读病理切片观察到镜下存在低分化的神经上皮成分，这一发现可能解释了患儿癫痫的发作。

大部分DNIG影像学特点都比较典型，MRI上肿瘤由囊性部分和实性部分组成，囊性成分较大，可以是多个或单个囊组成，呈长T1、长T2信号，无明显强化。实性部分体积较小，T1和T2上呈等信号，靠近脑膜组织生长，增强扫描明显强化，周围组织极少水肿或无水肿[8]。本例患者肿瘤局限在右侧顶叶且未见脑膜受累，病灶周围少许水肿，囊性成分较多，实性成分较少，病变尚属疾病早期，预后较好。

病理上，肿瘤主要由节细胞样细胞、星形胶质细胞、淋巴细胞以及成纤维细胞组成，内含大量胶原纤维，网状蛋白丰富。其中节细胞样细胞可有不同程度的细胞异型性和分化障碍，在成纤维细胞和星形胶质细胞间散在或成簇的分布[9]。免疫组织化学可见波形蛋白、Syn蛋白、GFPA、S-100的表达，其中波形蛋白为其特异性表达，据此可与神经胶质细胞鉴别。另外，DNIG的有丝分裂活性和Ki-67增殖率通常处于低水平，坏死情况更为少见。本例病理检查显示肿瘤组织中节细胞样细胞和弥漫性星型胶质细胞分布，其分别对应的Syn和GFPA标记阳性。此外，波形蛋白和S-100弥漫强阳性，Ki-67增值率低于3%，进一步做出明确诊断。

DNIG的治疗以手术切除为主，单纯全切除而无任何辅助治疗大多可获得较好疗效[1]。在复发的情况下，可以选择放疗或者化疗，但疗效往往不容乐观[10]。本例患者病变部位在右侧顶叶，以囊性成分为主，手术全切除后效果较好，未行放化疗。术后随访11个月，复查MRI未见复发征象，患儿未再出现癫痫发作。

综上所述，DNIG是一种罕见的神经上皮性肿瘤，治疗上主要采取肿瘤全切除，预后较好。建议对患者进行密切随访，及时发现复发迹象，必要时行肿瘤二次切除。值得注意的是，临床医生在诊断该病时不应该以年龄为界限，成年人也应该考虑本病的可能，以免延误治疗。目前已诊断的DNIG患者中，年龄最大者为59岁[11]。DNIG的诊断离不开临床表现、影像学和组织学检查，此外，遗传机制也不容忽视，分子肿瘤学可能是未来研究的重点。