表现为豆状核叉征的尿毒症脑病2例

张忠胜 石喆

豆状核叉征（lentiform fork sign）是一种罕见的脑部影像学征象，表现为双侧豆状核区对称的异常信号，其病灶边缘形似叉子，具有一定的特征性，豆状核叉征多见于终末期肾病患者，目前国内报告较少[1]。本文报告 2例表现为豆状核叉征的尿毒症脑病病例，并结合文献进行讨论。

1 临床资料

病例 1，女，70岁，因“头昏、四肢乏力 1 d”于 2019年4月30日入院。患者于入院前1 d出现头昏、四肢乏力，头脑呈昏沉感，双手持物稍费力，行走不稳。既往有双肾多发囊肿及双肾结石10余年，8年前行肾结石微创手术；6年前诊断为梗阻性肾病，慢性肾衰竭（尿毒症期），并开始行血液透析治疗，血透3次/周。体格检查：体温 36.6℃，脉搏87次/min，呼吸 20次/min，血压 136 mmHg/78 mmHg。心肺腹检查无异常。神经系统查体：神志清楚，高级认知功能正常，构音欠清，双侧咽反射迟钝，余脑神经检查无异常；肌张力稍增高，四肢肌力5-级；双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验准确，Romberg征（-）；四肢及躯干深浅感觉无异常；双侧深浅反射正常；双侧病理征及脑膜刺激征均阴性。实验室检查：肌酐 964.5 μmol/L（正常值 53～106 μmol/L），尿素氮 19.39 mmol/L（正常值 3.2～7.1 mmol/L），碳酸氢根16.5 mmol/L（正常值 23.0～29.0 mmol/L），血钾 7.5 mmol/L（正常值 3.5～5.3 mmol/L），血钠 134 mmol/L（正常值 137～147 mmol/L），尿酸522 μmol/L。心电图正常。泌尿系超声：双肾结石，双肾囊肿。4月30日头颅CT平扫：双侧基底节区对称性低密度改变。5月1日头颅磁共振：双侧豆状核异常信号影，考虑代谢性脑病（图1A～E）。入院诊断：尿毒症脑病；梗阻性肾病，慢性肾衰竭（尿毒症期），血液透析状态；代谢性酸中毒；电解质紊乱：高钾血症、低钠血症。予以继续血液透析，纠正电解质紊乱，口服甲钴胺片、维生素B1、胞磷胆碱，经治疗患者头昏消失，言语清晰，四肢肌力恢复至5级。

图1 病例1头颅MRI表现 红色箭头为主要病变部位。A.DWI示双侧豆状核对称性稍高信号；B.ADC示双侧豆状核对称性高信号；C.T1像示双侧豆状核对称性低信号；D.T2像示双侧豆状核对称性高信号；E.FLAIR像示双侧豆状核对称性高信号，病灶边缘呈明显的叉状。

病例 2，男，65岁，因“头晕、四肢乏力 3 d，加重伴反应迟钝1 d”于2020年11月17日入院。患者于入院前3 d出现头晕、四肢乏力，头重脚轻感，病情逐渐加重，入院前1 d行走不稳，伴反应迟钝、吞咽困难。诊断2型糖尿病2年余，应用胰岛素，血糖控制尚可。1年前诊断为糖尿病肾病、慢性肾衰竭（尿毒症期），开始行血液透析治疗，血透2次/周。高血压病史1年，血压控制可。入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 88次/min，呼吸 20次/min，血压139 mmHg/87 mmHg。心肺腹检查无异常。神经系统查体：嗜睡，构音不清，双侧咽反射迟钝，余颅神经检查阴性；四肢肌张力铅管样稍增高，双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级；四肢及躯干深浅感觉未见异常；双侧指鼻试验、轮替试验基本准确，双侧跟膝胫试验稍差，Romberg征闭眼（+）；双侧深浅反射正常；双侧病理征及脑膜刺激征均阴性。实验室检查：血常规、肝功能、血脂正常，肌酐720.2 μmol/L（正常值 53～106 μmol/L），尿素氮 15.6 mmol/L（正常值 3.2～7.1 mmol/L），碳酸氢根 11.0 mmol/L（正常值 23.0～29.0 mmol/L），PH 7.2，血钾5.5 mmol/L（正常值3.5～5.3 mmol/L），血钠 133 mmol/L（正常值 137～147 mmol/L），血氯 92 mmol/L（正常值 96～108 mmol/L），血糖4.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.1%。大便常规、肝功能、肌酶无明显异常，心电图、腹部及泌尿系超声未见异常。11月17日头颅CT平扫：双侧基底节区对称性密度减低。11月21日头颅磁共振：双侧基底节区、颞叶内侧及左侧额叶可见片状稍长T1、稍长 T2信号（图 2A～E）。入院诊断：尿毒症脑病；糖尿病肾病 慢性肾衰竭 CKD5期 血液透析状态；代谢性酸中毒；电解质紊乱：高钾血症、低钠血症、低氯血症。予以调整血液透析方案，增加透析次数至3次/周，纠正酸中毒及电解质紊乱，甲钴胺、复合维生素B、胞磷胆碱营养神经治疗，患者病情改善，神志转清醒，四肢肌力恢复至5级，复查血肌酐 658.3 μmol/L，尿素氮 11.98 mmol/L，碳酸氢根20.3 mmol/L，血钾3.6 mmol/L，1个月后仍有轻度构音不清。

图2 病例2头颅CT及MRI表现 红色箭头为主要病变部位。A.头颅CT示双侧基底节区对称性低密度病灶；B.头颅MRI T1像示双侧豆状核对称性低信号；C.T2像示双侧豆状核对称性高信号；D.FLAIR像示双侧豆状核对称性高信号，可见病灶边缘呈明显的叉状；E.FLAIR像示双侧颞叶内侧高信号，右侧较显著。

2 讨论

尿毒症脑病（uremic encephalopathy,UE）是一种代谢性脑病，是肾功能衰竭患者由内源性尿毒症毒素引起的罕见中枢神经并发症，UE的影像学表现包括皮质或皮质下受累，基底神经节受累和白质受累，其中基底神经型较为少见[2]。

豆状核叉征（lentiform fork sign，LFS）是一种特征性的影像学表现，可视为尿毒症脑病的基底神经型，在CT上表现为双侧豆状核区对称性低密度改变，在头颅MRI上为双侧豆状核区对称性T1像低信号，T2像及FLAIR像高信号，这种高信号尤以豆状核边缘的内囊后肢及外囊最为明显，且两者向后延伸形成叉状外观[3]，叉子的柄由内囊后肢和外囊后部融合而成，内囊后肢和外囊分别构成叉子的内侧臂和外侧臂，内外两臂之间夹着豆状核（包括壳核及内外侧苍白球）。LFS在磁共振DWI序列通常呈等或稍高信号，在ADC像呈明显高信号，提示病变区域有细胞毒性水肿及血管源性水肿，但以血管源性水肿为主[4]。本文2例患者脑MRI表现符合豆状核叉征的特点，2例在DWI序列均呈稍高信号，范围明显小于T2像及FLAIR像，ADC呈明显高信号，提示以血管源性水肿为主。

豆状核叉征可见于多种疾病，如尿毒症性脑病、甲醇中毒、系统性红斑狼疮[5]、二甲双胍脑病[6]、可逆性后部白质脑病综合征[7]等。KUMAR等[8]发现22例有豆状核叉征表现的病例全部与代谢性酸中毒有关，从而提出代谢性酸中毒是豆状叉征形成的基础。此后，多位学者也提出豆状核叉征与代谢性酸中毒有关[9-10]，代谢性酸中毒可通过破坏血脑屏障导致血管源性水肿，严重者也可产生细胞毒性水肿。但CONSTANTINIDES等[5]报告了1例系统性红斑狼疮表现为豆状核叉征病例，该患者并没有代谢性酸中毒的证据，说明代谢性酸中毒并不是唯一原因。另外，MOREIRA等[3]报告1例在急性心肌梗死和心力衰竭后出现了帕金森症状，影像学显示了典型的豆状核叉征，提示血液动力学变化也起到了重要作用。关于LFS的预后研究发现，LFS病灶是可逆的，治疗后数周或数月复查脑CT或MRI可见病灶明显缩小，患者临床恢复较好，这可能与病灶区主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿，以及脑组织损伤程度较轻有关。本文2例患者既往均有明确的慢性肾衰竭病史，脑CT及MRI上有典型的豆状核叉征表现，均有酸中毒，提示代谢性酸中毒在疾病发展中起到了重要作用。遗憾的是，2例患者均未同意复查脑部磁共振，未能观察到治疗后病灶的影像学演变情况。

影像学表现为豆状核叉征患者多呈急性或亚急性起病，由于病变区域以双侧基底节为主，所以临床表现多为肢体震颤、运动迟缓、构音障碍、姿势不平衡等帕金森综合征表现及不自主运动、舞蹈症等锥体外系症状[10]，严重者除基底节区外也可累及大脑皮质及皮质下白质，从而出现头晕、头痛、意识障碍、癫痫发作等临床症状[11]。对于LFS患者的治疗应兼顾病因及对症两方面，目前认为，对于尿毒症脑病所致的LFS最有效的治疗是强化血液透析治疗，清除尿毒症毒素，纠正代谢性酸中毒等，预后与患者是否得到及时的透析治疗相关，及时的治疗可使患者的临床表现逆转[12]。本文2例患者均为急性起病，临床表现为构音障碍、四肢肌张力铅管样增高等帕金森综合征症状。病例1病情相对较轻，经治疗后临床症状基本消失。病例2病情较严重，出现了意识水平下降，病灶范围除双侧基底节外还累及了双侧颞叶内侧及左侧额叶，这可能与其发病时代谢性酸中毒程度较重有关。

综上所述，脑部MRI表现为豆状核叉征的患者，其典型临床表现为运动迟缓、肢体震颤、姿势不平衡、构音障碍、吞咽困难等帕金森综合征症状。当终末期肾病患者出现上述症状时，应及时完善脑部磁共振检查，如有豆状核叉征表现，则对尿毒症脑病的诊断具有重要的提示意义。