医保政策知识解答

2021-02-12

抗癌之窗 2021年3期

一、北京医保政策

王大姐听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好，想去该医院就诊但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致，看病是否需要带社保卡。

1 什么是定点医疗机构，参保人员如何选择？

答：定点医药机构是定点医疗机构（定点医院）和定点零售药店（定点药店）的统称，是与市医疗保障局医疗保险事务管理中心签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院、药店。

参保人员首次参保时选定自己的定点医院，目前，可以选择4～5 家（其中需包括1家社区医疗机构）。此外，本市所有定点中医医院、定点专科医院和定点A类医院为参保人员共同的定点医院，无需选择。个人也无需选择定点药店，在本市任意一家定点药店按规定购药，都可纳入医保报销范围。

小知识：您可登陆“北京市医疗保障局官网”，在首页“政务服务”栏目下的“便民查询”模块中查询本市“定点医疗机构”、“定点零售药店”以及“北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单”。

2 民营医保定点医疗机构是否与公立医疗机构报销比例一致？

答：医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说，职工的报销比例比居民的高，退休人员的报销比例比在职职工的高，级别越低的医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医，报销比例通常只与自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关，完全不用担心去民营医院看病报销得少。

3 看病没带社保卡，医疗费用能报销吗？

答：需要区分急诊、普通门诊两种情况。如果到医院挂急诊号看病，只要是本市医保定点医院，带不带社保卡，医疗费用都可以报销。出示社保卡就医的，只需支付个人自付部分；未出示社保卡就医的，需个人先全额垫付，保留好医院开具的收据、处方、诊断证明等材料，交由单位（或社保所）到区医保经办机构进行手工报销。

如果到医院挂普通门诊号看病，持社保卡在本人定点医院看病的，医保给予实时报销。未持社保卡或持社保卡在非本人定点医院看病的，医保不予报销。

社保卡丢卡、损坏或新参保未发卡的人员，需凭《新发与补（换）社会保障卡证明》就医，由医院上传就诊数据，医保才给予报销。

4 哪些情况下发生的全额垫付医疗费用，可通过单位或社保所申请手工报销?

答：参保人员参保后未发卡、急诊未持卡、手工报销压卡、住院出院结算期间压卡、补换社保卡、单位欠费期间等情况就医的；以及实施计划生育门诊手术、定点药店外购药品时因医保系统问题未能实时结算等符合医保基金支付条件的，由个人全额垫付医疗费用，保留好医院开具的收据、处方、诊断证明等材料，交由单位（或社保所）到区医疗保险经办机构申请手工报销。

5 新参保还未发社保卡或补（换）社保卡期间，医疗费用怎么报销?

答：新参保未发社保卡期间、因社保卡损坏或丢失等原因申请补办社保卡期间，《新发与补（换）社会保障卡证明》可作为参保人员的就医凭证，每次挂号、交费时需主动出示，定点医院根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关信息，并上传就诊数据，个人需全额垫付医疗费用，保留好医院开具的收据、处方、诊断证明等材料，交由单位（或社保所）到区医疗保险经办机构进行手工报销。

例如，小王临时到上海出差，并未办理到上海的异地就医备案，在出差途中，突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医，经治疗确诊为急性肠胃炎。小王属于北京参保职工，本次急诊医疗费用可以回到北京手工报销吗？费用是否都能报销呢？

小王的费用可以报销。小王出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。

6 参保人员在外地门（急）诊就医，回北京手工报销时需要提交哪些申报材料?

答：当参保人在外地门（急）诊、急诊留观室或住院治疗发生费用之后，在申请报销时需提供社保卡及相应类别的医疗收费票据、门诊处方（不提供门诊处方的地区，可提供在定点医院当次就诊时有记载的门诊病历手册）、住院病历、费用明细单、费用清单、急诊诊断证明或出院证明等材料。

7 医保药品目录对药品适应证范围有规定和限制吗?

答：按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销；医保药品目录内没有特别规定的，按药品说明书适应证用法、用量等规定合理使用，发生的药品费用医保基金予以支付。

例如，老王参加的是居民医保，年初被查出来得了肿瘤，医生说治疗费用需要几万元，超出了当地基本医保的封顶线。超出基本医保封顶线的部分都要老李自己出钱吗？有没有什么其他方法降低老李的负担？

老王在最开始的治疗时可以办理门诊特殊病，符合门诊特殊病要求的药品或检查可以按照住院比例报销，减轻费用压力。

超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

8 什么是门诊特殊疾病政策?

答：针对需要长期在门诊治疗、医药费用较高的一些疾病，北京市建立了门诊特殊疾病制度。即参保人员在本人备案的特殊病种定点医院发生的特殊病种门诊医疗费用，由医保基金按住院标准报销。

9 门诊特殊病种包括哪些疾病?

答：门诊特殊病种包括：恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、眼底病变眼内注射治疗、重性精神病、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗。

10 如何办理门诊特殊疾病备案手续？

答：在北京市就医的，应持社保卡到本人选定的进行特殊病治疗的定点医院领取并按要求填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》（以下简称《申报表》），由医师签字后，到该医院医疗保险办公室办理备案手续；在异地就医的，应持社保卡、选定进行特殊病治疗的异地定点医院出具的特殊病种诊断证明及《申报表》，到参保区医疗保险经办机构办理备案手续。

11 什么是大病保险制度？

答：大病保险制度是在基本医疗保险制度的基础上，对参保人发生的高额医疗费用给予进一步保障，防止因病致贫、因病返贫的一项制度安排，大病保险制度对健全多层次医疗保障体系，减轻参保人员大病医疗费用负担，具有重要意义。

12 本市城乡居民大病保险需要个人申请参加吗?

答：城乡居民大病保险不需要个人申请，也不需要缴纳额外费用，只要是本市城乡居民基本医疗保险的参保人员，且上一年度医保政策范围内的自付医疗费用达到了城乡居民大病保险的起付线，便可享受城乡居民大病保险待遇。

13 本市城镇职工大病医疗保障需要个人申请吗？需要缴纳大病医保费吗？

答：无需申请，也不需要企业和职工额外缴纳大病医保费。只要是本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，上一年度医保政策范围内的个人自付医疗费用扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，超过城镇职工大病医疗保障的起付线，便可享受城镇职工大病医疗保障待遇。

14 本市城镇职工大病医疗保障“二次报销”流程是怎样的?

答：第一步：医保信息系统筛查统计出“上一年度个人自付医疗费用超过大病医疗保障起付标准”的参保职工信息。

第二步：区级医保经办机构将以上参保职工信息通知职工所在单位，由单位核实并提供该职工“单位补充医疗保险”报销情况和社会救助对象的医疗救助金额（信息系统同步自动采集社会救助对象的医疗救助金额）。

第三步：“单位补充医疗保险”和“医疗救助金额”信息返回医保经办机构后，由医保信息系统根据大病医疗保障报销政策自动计算出报销金额。医保经办机构通过银行将大病医疗保障报销金额打入职工参保时绑定的个人银行账户中。

以上报销流程均由医保经办机构和参保单位进行相关信息互联互通，不需要职工本人申请和现场办理。

二、异地就医医保政策

王阿姨是辽宁人，在辽宁退休后，在北京长期居住给儿子带孩子。听说现在国家有异地就医的政策，可以在北京直接结算医疗费用，不用再拿着单据回辽宁报销，想知道自己能不能办理异地就医？

1 什么是跨省异地就医直接结算？

答：跨省异地就医直接结算是指，为解决跨省异地就医费用手工报销“垫资跑腿”负担重、报销周期长等问题，通过全国医保信息系统联网，实现的跨省异地就医费用“结算即报”。目前，跨省异地住院医疗费用直接结算已在全国范围内实现。

2 目前北京市哪些参保人员可以申请办理跨省异地就医?

答：目前本市有以下4 类人员可以申请办理跨省异地就医。

（1）退休异地安置的参保人员；

（2）单位长期派驻外地工作的参保人员；

（3）在外省市长期居住或就读的参保人员；

（4）因病情需要转往外地就医的参保人员。

3 跨省异地就医直接结算的报销政策是什么?

答：参保人员在异地定点医院直接结算的医疗费用，按照“就医地目录、参保地政策”执行。即不论是住院还是门诊，医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围均执行就医地的医疗保险政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等均执行参保地的医疗保险政策。

三、基金监督

王大姐在电视上看到国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，她想知道《条例》适用哪些基金？

1 《医疗保障基金使用监督管理条例》适用哪些基金？

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照《条例》执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

2 根据《条例》，作为参保人能享有哪些权利?

答：参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务；监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构；有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉；有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

3 能列举一些违反《条例》的行为吗？

例1：王大姐将自己的医保凭证借给妹妹使用，请问她可以这样做吗?

答：不可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”社保卡只能本人就医使用。王大姐如果借给妹妹，两个人都构成了违法行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

例2：有药贩子找大李商量，让大李去医院假装看病开一些药，用医保报销，然后把药倒卖出去，这样大李可以赚一些钱。大李可以这样做吗?

答：不可以!《条例》第十九条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，享受返还现金、使用或者获得其他非法利益。”若经查实，由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人，大李应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，拒绝药贩子的违法要求；而违法倒卖药品的药贩子也必将受到法律制裁。

例3：老孙在拿医疗单据手工去报销的时候，动了小心思，将1万多元的单据改写成了7万多元，请问他的做法会给自己带来怎样的后果?

答：老孙这样做是违法的!《条例》第二十条规定，“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”老孙一旦骗保，将面临退回违法收入，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。

4 参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为？会有哪些相对应处罚？

答：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（2）重复享受医疗保障待遇骗取医保基金；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益。

此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。