胰腺癌综合治疗是“破局”关键

胰腺癌作为死亡率最高的恶性肿瘤，是名副其实的“癌中之王”。当前，胰腺癌治疗面临严峻挑战，如何才能实现“破局”？中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任王成锋教授将介绍胰腺癌治疗未来究竟该何去何从。

Q1请您简要介绍一下胰腺癌的流行病学现状。

王成锋教授：无论是在中国还是世界范围内，胰腺癌的发病率和死亡率都呈上升趋势。在地域层面，中国东部经济发达地区胰腺癌的发病率明显高于西部地区，尤其是北京、上海等一线城市的发病率已达到了世界最高水平。在年龄层面，胰腺癌的主要发病年龄段是50岁以上的人群，然而近几年，胰腺癌在年轻人群中的发病率也有所提高。

胰腺癌被人们称为“富贵癌”。在欧美发达国家，在其他肿瘤发病率下降的大背景下，胰腺癌仍然不降反升。中国亦是如此，经济越发达的地区胰腺癌发病率越高。尽管我们目前尚不清楚胰腺癌的发生原因和机制，但流行病和病因学研究已发现胰腺癌的发生同“三高”饮食、吸烟、胰腺炎等密切相关，因此也说明不良生活习惯或与胰腺癌的发生相关。

Q2胰腺癌的预后非常差，也被称为“癌中之王”，患者的5年生存率仍不足10%，请您介绍一下造成胰腺癌患者预后差的原因是什么？

王成锋教授：胰腺癌的治疗如同打仗，敌人过于强大，我们却没有攻击力强的武器（如手术、放疗、化疗等疗效均不尽如人意），这场仗自然难以打赢。

另外，胰腺癌早期诊断困难，确诊时80%的患者已属中晚期，而中晚期胰腺癌治疗手段少、治疗效果差，其预后就更差。

Q3我国胰腺外科技术位居世界前列，请您简要介绍一下中国胰腺癌外科治疗的发展现状，对其您如何评价？

王成锋教授：从治疗效果来讲，胰腺癌手术可以分为根治性手术和姑息性手术。按照手术部位不同，又有胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾脏切除术和全胰切除术等。根据手术入路的方式，则包含传统的开放手术及腹腔镜手术、机器人手术等微创手术。外科医生在为患者制定手术计划时，要综合肿瘤大小、部位、与血管的关系等多种因素进行充分的考量，选择最适合患者的手术方式和手术时机。

近年来微创手术在中国发展迅猛，但整体来看微创手术的开展，肿瘤专科医院弱于综合医院、北方地区弱于南方地区。

如何做才是一台成功的手术呢？非肿瘤手术成功的标准有哪些？

1.达到预期手术目的、安全出手术室。

集成学习被认为是当前数据挖掘、机器学习中提升预测精度的重要方法。在介绍集成学习概念、评价标准的基础上，将集成学习划分为基分类器的构建和集成两个阶段，从偏差-方差分解角度，分析集成学习的预测精度主要是通过控制集成模型复杂度和各基分类器差异度实现，研究讨论了集成学习的模型构建阶段的经典算法Bagging、Boosting等，同时分析研究了分类结果集成的普通投票和Stacking方法。对于掌握集成学习的一般步骤、精度控制、经典方法以及结果集成整合等有一定帮助。

2.未发生并发症、顺利出院。而肿瘤尤其是恶性肿瘤手术成功的标准除具有上述两条外，还必须强调至少要达到该肿瘤现阶段生存期的平均值，这一条是重中之重。

中国胰腺癌手术治疗在早些年是跟随西方国家的脚步，如今我们已经逐渐赶超，在技术上已站在世界的最高峰。然而，手术治疗仅仅是胰腺癌综合治疗的一部分，手术并不能代替综合治疗的其他手段，更不等同于最后治疗效果，这也正是为何即使中国胰腺外科技术已经走在世界前列，但中国胰腺癌患者的5年生存率与发达国家仍有差距的原因之一。胰腺癌的治疗需要综合治疗，外科医生不能仅局限于手术，而是需要以患者的生存获益为主要目标。

Q4外科医生在为胰腺癌患者制定合理的手术方案时，应考量哪些因素？

王成锋教授：在制定手术方案时，首先，要考虑肿瘤的大小、是否存在转移以及其与血管的关系；其次，还要考量患者的身体状况，如果患者体能状态（PS）评分较差，即便手术非常顺利，术后恢复也会存在困难，很可能影响患者的生活质量以及后续的治疗方案，最终影响预后；最后，外科医生一定要量力而行，评估团队是否能胜任相对复杂的手术，胰腺癌手术中淋巴结清扫数量和R0切除尤为关键，这也正是影响患者术后预后的关键因素。

目前，在临床实践中也遇到了一些问题，例如，患者在外院接受手术探查、肿瘤未能切除但未取病理，来到我们中心进行后续治疗或随访，就必须重新穿刺获取组织细胞学证据。因此，建议在术中无法切除者一定要获取病理结果，最好在快速冰冻证实后再关腹或结束手术，避免术中获取了肿瘤组织标本，术后阴性结果的发生。

因此，若希望进一步提高手术的质量和改善患者的预后，有必要在国家相应诊治规范指导下，规范手术适应证、手术流程和病理结果指导下的综合治疗等。

Q5综合治疗对于胰腺癌至关重要，请您简要介绍胰腺癌综合治疗的现状。

王成锋教授：肿瘤是一种全身性疾病，综合治疗是解决问题的关键所在。然而，胰腺癌的综合治疗在最近几十年间却是举步维艰，一直未能取得突破性的进展。

尽管化疗在许多其他肿瘤治疗中发挥了重要的作用，然而，在胰腺癌中并未起到相应的作用。尽管吉西他滨、替吉奥、白蛋白紫杉醇等药物在胰腺癌中有所突破，但疗效并没有显著的提升，胰腺癌化疗仍需要进一步探索更为有效的药物和治疗方案。目前，NAPOLI-1研究数据，尤其亚洲人群数据的显示，脂质体伊立替康在胰腺癌中治疗中获得了非常鼓舞人的效果，在二线应用可为患者带来显著的生存获益。

在靶向治疗和免疫治疗方面，尽管PD-1抑制剂、奥拉帕利等药物为胰腺癌患者带来了更好的生存获益，但适用人群十分有限。BRCA突变在胰腺癌中的发生率仅为4%～7%，PD-1抑制剂的生物标志物微卫星不稳定性（MSI）的比率仅为3%，能够从奥拉帕利和PD-1抑制剂中获益的患者仅仅是胰腺癌患者很少的一部分。正因如此，我们看到胰腺癌靶向、免疫治疗取得的进展远远不如其他肿瘤领域。

放疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一。从生物学行为上讲，胰腺癌对放疗是中度敏感，但围绕胰腺的胃和小肠对射线高度敏感，因此，在体外放疗时为防止胃和小肠的副损伤，限制了胰腺癌常规放疗的应用。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐对无法切除或切缘阳性者采用术中放疗，疗效满意。中国医学科学院肿瘤医院自2008年起在国内率先开展了局部进展期胰腺癌术中放疗，现已完成600余例，在国际上样本量最大，并取得了满意的效果。

Q6胰腺癌综合治疗仍面临挑战，我们该如何应用现有的治疗手段为患者选择最合适的治疗方案？

王成锋教授：在胰腺癌患者的生存现状面临很大挑战的当下，更需要我们坚持综合治疗的理念并不断探索。中国医学科学院肿瘤医院自1958年建院以来，一直坚持多学科综合治疗理念，这一理念也贯穿于我们的临床工作之中。

我们早在2013年就制定了《中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识》（以下简称《共识》），今年完成了最新版的更新。《共识》着眼于胰腺癌多学科诊疗模式（Multi disciplinary team MDT）开展的必要客观条件、工作流程等，希望能推动胰腺癌MDT的规范化开展，更合理地利用不同治疗手段，实现“1+1＞2”的效果，从而改善胰腺癌的疗效。

MDT的顺利开展和执行也有赖于日常管理。制定相应的工作流程并建立监督机制，有助于MDT的规范化。此外，开展相关的临床研究，有助于调动大家的积极性。

Q7对于胰腺癌患者而言，我们在关注其生存时间的同时，也关注其生存质量，您在提高胰腺癌患者生存质量方面有什么经验可以分享给大家？

王成锋教授：胰腺癌患者的生存质量相对较差，多存在消瘦、黄疸、腰背疼痛等问题，手术后更是容易出现营养不良，这些都严重影响患者的生存质量，需要引起重视。

第一，需要患者以更加积极的心态面对疾病治疗，避免负面情绪令身体状态进一步恶化。第二，要对患者进行精心的护理，及时关注患者的营养状况，并帮助其开展适当的体能锻炼，保证足够的睡眠。第三，鼓励患者尽早回归家庭和社会生活，通过亲人的关怀和社会的责任重新构建起患者的生活信心，保持积极乐观心态。此外，除了关注患者的心理调整，也要注意家属的心理问题。