切开复位钢丝张力带内固定治疗膝关节对角线损伤合并的腓骨头弓状撕脱骨折

王晓刚，徐强，张清晏，陈星宇，刘颖

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

后外侧复合体(posterolateral complex，PLC)是膝关节重要的稳定结构，主要结构有外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带[1-3]。当膝关节位于伸直位时，过伸应力和内翻应力会造成胫骨平台前内侧骨折和PLC损伤；由于二者在胫骨平台平面上呈前内-后外对角线分布，此类损伤又称为膝关节对角线损伤[4-5]。腓骨头是股二头肌肌腱、外侧副韧带和腘腓韧带止点附着处。PLC遭受暴力牵拉时，在引起韧带损伤的同时易导致腓骨头撕脱骨折，进而导致膝关节后向及外旋不稳定[6]。腓骨头撕脱骨折又称Arcuate征，是PLC损伤的特征性标志[7-8]。忽视PLC损伤及腓骨头撕脱骨折的诊断和治疗，会导致膝关节长期后外侧不稳，最终可能诱发创伤性骨关节炎[9-10]。膝关节对角线损伤合并腓骨头弓状撕脱骨折的损伤机制较为特殊，临床较为罕见且极易误诊漏诊。目前，临床上对于治疗膝关节对角线损伤合并的腓骨头弓状撕脱骨折的方法尚无统一标准，相关文献报道也较少。为了探索更佳的治疗方法，2014年1月至2020年4月我们采用切开复位钢丝张力带内固定治疗膝关节对角线损伤合并的腓骨头弓状撕脱骨折患者10例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组10例，均为在四川省骨科医院住院治疗的膝关节对角线损伤合并腓骨头弓状撕脱骨折患者。均为闭合性骨折。均为单侧损伤，左侧6例、右侧4例。均排除病理性骨折。此次骨折前均不合并严重膝关节退变、半月板和韧带损伤。均不合并神经血管损伤、重要脏器损伤等。受伤至手术时间2～5 d，中位数3.5 d。患者详细资料见表1。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1术前准备 入院后行CT检查，明确平台塌陷部位、程度、腓骨头撕脱骨折移位程度；行MRI检查，明确韧带损伤情况。

2.1.2手术方法 采用局部神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带。对于胫骨平台前外侧、前内侧压缩骨折患者，取胫骨平台外侧入路，先复位固定腓骨头弓状撕脱骨折。于胫骨结节与腓骨头之间做长约8 cm的斜形切口，逐层切开后于深筋膜平面潜行剥离暴露腓骨头顶点，注意保护腓总神经。术中可见腓骨头顶点处有血凝块，腓骨头撕脱骨折块及其周围软组织随股二头肌肌腱和外侧副韧带向腓骨近端移位。将膝关节外翻并屈曲15°，用止血钳尖端下压腓骨头撕脱骨折块进行复位；以腓骨头顶点为进针点，与腓骨纵轴成角约40°斜行向下打入1枚直径 2.0 mm 的克氏针，于腓骨头基底部斜向腓骨头由腓骨外侧向内侧拧入1枚直径2.7 mm的螺钉，用直径1.0 mm的钢丝于螺钉和克氏针之间“8”字缠绕，收紧钢丝后并拧紧螺钉挤压固定钢丝。确认腓骨头弓状撕脱骨折复位固定良好后，再取胫骨平台内侧入路，于胫骨平台塌陷明显处植入同种异体骨支撑关节面，采用钢板螺钉内固定治疗胫骨平台压缩骨折。对于胫骨平台前内侧压缩骨折患者，先取胫骨平台内侧入路，采用植骨钢板螺钉内固定治疗胫骨平台压缩骨折，再以腓骨头顶点为中点，沿腓骨纵轴线做长约 4 cm 的纵形切口，逐层切开后于深筋膜平面潜行剥离暴露腓骨头顶点，采用上述钢丝张力带内固定方法治疗腓骨头弓状撕脱骨折。最后被动活动膝关节，确认膝关节稳定性良好后，冲洗缝合切口。

表1 10例膝关节对角线损伤合并腓骨头弓状撕脱骨折患者的临床资料

2.1.3术后处理 术后常规进行抗感染治疗。术后第2天开始在持续被动运动仪辅助下行膝关节被动屈伸锻炼，术后1周开始于床边行膝关节主动屈伸锻炼，术后10周开始部分负重，术后12～14周逐步完全负重。

2.2 疗效及安全性评价方法分别于术前、术后1年测定胫骨平台内翻角[12]、胫骨平台后倾角，进行胫骨外旋拨号试验[13]测定双侧胫骨外旋角度差值；分别于术后1个月、术后6个月及末次随访时，测量膝关节屈曲活动度，采用膝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)、美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分标准[14]评价临床疗效。随访观察切口愈合、骨折愈合及并发症发生情况。

2.3 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计学分析。膝关节屈曲活动度、膝部疼痛VAS评分、HSS膝关节评分不同时间点之间的比较均采用单因素方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～17个月，中位数15个月。切口均甲级愈合。胫骨平台骨折和腓骨头弓状撕脱骨折均愈合，愈合时间12～15周，中位数13周。胫骨平台内翻角，术前105.24°±5.38°、术后1年86.34°±2.69°；胫骨平台后倾角，术前5.21°±1.21°、术后1年8.54°±0.88°；双侧胫骨外旋角度差值，术前14.36°±2.32°、术后1年3.36°±1.78°。膝关节屈伸活动度随时间呈增大趋势(75.37°±16.98°，114.27°±13.79°，122.59°±11.89°，F=34.022，P=0.000)，膝部疼痛VAS评分随时间呈下降趋势[(4.89±0.94)分，(2.83±1.29)分，(1.18±0.95)分，F=32.697，P=0.000]，HSS膝关节评分随时间呈上升趋势[(41.45±6.76)分，(75.36±5.55)分，(82.23±7.91)分，F=118.172，P=0.000]。均未发生腓总神经损伤、内固定失效、骨折不愈合等并发症。典型病例图片见图1。

图1 膝关节对角线损伤合并腓骨头弓状撕脱骨折手术前后图片

4 讨 论

膝关节对角线损伤的损伤机制为：当膝关节位于伸直位时受到过伸应力和内翻应力，一方面引起股骨内侧髁与胫骨平台前内侧撞击，导致胫骨平台前内侧塌陷骨折，另一方面引起后外侧关节间隙增大，PLC遭受暴力牵拉引发PLC体部撕裂伤，甚至导致腓骨头撕脱骨折[15-18]。PLC损伤和腓骨头撕脱骨折均会导致膝关节后外侧稳定性下降。因此，临床上治疗胫骨平台骨折时应同期修复PLC损伤和复位固定腓骨头骨折。本组10例患者，7例为胫骨平台前内侧骨折，Schatzker分型为Ⅳ型；3例为胫骨平台前内、前外侧骨折，Schatzker分型为Ⅴ型，且膝关节冠状位CT片显示胫骨平台前内侧塌陷深度显著大于外侧，所有患者均合并腓骨头撕脱骨折，均符合膝关节对角线损伤的损伤机制。

膝关节对角线损伤合并腓骨头弓状撕脱骨折损伤机制特殊，临床较为罕见。2014年1月至2020年4月，我院治疗胫骨平台骨折患者1352例，其中膝关节对角线损伤合并腓骨头弓状撕脱骨折10例。对于膝关节对角线损伤合并的腓骨头弓状撕脱骨折，正位DR片可见腓骨头特征性椭圆形撕脱骨块；在侧位DR片上，由于胫骨平台重叠，此类骨折不易发现。本组患者4例于DR片可见腓骨头撕脱骨折块，6例进一步采用CT检查发现腓骨头撕脱骨折。对于此类骨折，由于缺少典型的临床症状与体格检查特征性表现，临床极易漏诊；如不能及时治疗PLC损伤和腓骨头撕脱骨折，会导致严重的膝关节功能障碍。因此，对于膝关节对角线损伤患者，应常规进行CT及MRI检查，以免漏诊腓骨头撕脱骨折。

目前，有关治疗腓骨头弓状骨折的报道较少。常见的治疗方法是锚钉缝合固定，但该方法需暴露腓总神经，手术创伤大、操作复杂；此外，该方法固定牢靠性欠佳，术后须佩戴支具予以保护，不利于患者早期进行功能锻炼[19-20]。我们采用钢丝张力带内固定治疗腓骨头弓状撕脱骨折，远端螺钉拧紧后可挤压固定使钢丝不易松动，固定牢靠，术后无须支具固定，有利于患者早期进行功能锻炼。此外，术中无需暴露腓总神经，创伤小，操作简单，易于推广。

本组研究结果表明，采用螺钉联合张力带钢丝内固定治疗膝关节对角线损伤合并的腓骨头弓状撕脱骨折，骨折愈合好，能够减轻膝部疼痛，促进膝关节功能恢复，且安全性高。