改良“糖果包扎”钢丝内固定联合股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年A2型股骨转子间骨折的临床研究

张威，赵士君，李翔，燕冰

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

股骨转子间骨折是临床常见的老年骨质疏松性骨折之一，约占成人全身骨折的2.97%[1]。A2型股骨转子间骨折属于顺转子的粉碎性骨折，约占股骨转子间骨折的49.67%，骨折常累及小转子后内侧骨块及内侧骨皮质[1-3]。临床常采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗A2型股骨转子间骨折。然而，目前临床上对于PFNA内固定时是否固定小转子骨折仍存在争议[4-6]。此类骨折患者年龄通常较大，且多合并多种内科疾病，而术中复位和固定小转子骨折增大手术创伤、增加手术时间和术后并发症发生风险。因此，多数学者不建议PFNA内固定术中固定小转子骨折[5-6]。然而，相关研究表明，小转子骨折块的大小与术后骨折端的稳定性以及内固定的承载能力密切相关，小转子的良好复位和固定能够增加股骨的刚度[4,7-8]。随着微创技术和手术器械的发展，手术治疗小转子骨折的难度降低、创伤减小、时间缩短。为了探讨PFNA内固定治疗老年A2型股骨转子间骨折术中固定小转子骨折的必要性，并探索更佳的小转子骨折固定方法，我们对比研究了采用改良“糖果包扎”钢丝内固定联合PFNA内固定和仅采用PFNA内固定治疗的老年A2型股骨转子间骨折患者的病例资料，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年1月在郑州市骨科医院住院治疗的股骨转子间骨折患者的病例资料进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合股骨转子间骨折诊断标准[9]；②年龄>60岁；③按照骨折AO/OTA分型[10]为A2型；④受伤至手术时间<3周；⑤随访时间>12个月；⑥采用改良“糖果包扎”钢丝内固定联合PFNA内固定或仅采用PFNA内固定治疗；⑦病例资料完整。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②合并其他下肢骨折者；③有髋部手术史者；④受伤前有下肢功能障碍或肌力异常者。

2 方 法

2.1 分组方法根据采用的手术方法，将采用改良“糖果包扎”钢丝内固定联合PFNA内固定治疗的患者纳入联合治疗组，将仅采用PFNA内固定治疗的患者纳入单纯PFNA内固定治疗组。

2.2 手术方法

2.2.1联合治疗组 采用腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧于外展位固定。在C形臂X线机透视下对患肢行闭合复位，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，透视确认复位满意后消毒、铺巾。于大腿近端外侧小转子水平做长约5 cm的纵形切口，切开阔筋膜张肌，于股外侧肌与股直肌近端间隙钝性分离。使用骨撬辅助复位小转子，预留钢丝导向器置入空间；分别紧贴股骨前方、后方骨面在小转子上方置入钢丝导向器，透视确认位置良好，于小转子上方置入钢丝；再将钢丝导向器置于小转子下方，并于小转子下方置入钢丝。直视下，先拧紧前方两根钢丝；然后抽拉后方钢丝，同时触摸小转子确认位置良好后，拧紧后方钢丝；最后将前后已拧紧的钢丝拉向股骨近端外侧拧紧(图1)。再次透视确认小转子复位及内固定满意后，于大转子尖上方约5 cm处做长约3 cm的横形切口，钝性分离至大转子上方骨皮质。在大转子顶点前外侧置入导针，透视确认导针位于髓腔内，采用空心钻于股骨近端扩髓，沿导针置入合适主钉。采用导向器置入股骨颈导针，正位透视确认导针位于股骨颈中下1/3、针尖距离关节面下5～10 mm，轴位透视下确认导针位于股骨颈正中。于股骨外侧骨皮质开口，置入合适的螺旋刀片并锁定。置入远端锁定钉，拧入主钉尾帽。再次透视确认骨折复位及内固定满意，冲洗切口后留置引流管，逐层缝合。

2.2.2单纯PFNA内固定治疗组 该组患者仅采用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折，治疗方法与联合治疗组中PFNA内固定方法相同。

2.3 术后处理方法术后给予常规抗感染及镇痛治疗。术后24～48 h，拔除引流管。术后第1天于皮下注射低分子量肝素钙注射液，并使用下肢静脉泵预防血栓；术后第2天在持续被动运动仪辅助下行髋关节被动屈伸功能锻炼；术后第3天联合治疗组于助行器辅助下患肢部分负重下地行走，单纯PFNA内固定治疗组于助行器辅助下患肢不负重下地行走；术后3周均可部分负重行走。

图1 “糖果包扎”技术示意图

2.4 疗效及安全性评价方法比较2组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Harris髋关节评分[11]及并发症发生率。

2.5 数据统计方法采用SPSS18.0统计软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、骨折AO/OTA分型、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、手术时间、术中出血量、Harris髋关节评分的组间比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入32例患者，联合治疗组19例、单纯PFNA内固定治疗组13例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

3.2 一般指标联合治疗组患者手术时间长于单纯PFNA内固定治疗组[(67.3±16.8)min，(50.4±15.2)min，t=0.332，P=0.035]、术中出血量多于单纯PFNA内固定治疗组[(167±46)mL，(122±23)mL，t=0.447，P=0.015] 、骨折愈合时间短于单纯PFNA内固定治疗组[(11.7±3.3)周，(13.9±2.6)周，t=0.612，P=0.027]。

3.3 Harris髋关节评分术后12个月，联合治疗组患者Harris髋关节评分高于单纯PFNA内固定治疗组[(94.5±3.6)分，(85.4±6.8)分，t=0.022，P=0.015]。

3.4 并发症发生率联合治疗组均未发生血管神经损伤、切口感染、内固定失效、髋内翻畸形、下肢短缩畸形等并发症；单纯PFNA内固定治疗组，术后2个月发生髋内翻畸形1例、螺旋刀片切出股骨头1例。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.118，P=0.077)。

3.5 典型病例典型病例手术前后图片见图2。

4 讨 论

随着我国人口老龄化进程加剧，股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势[12]。此类骨折多发生于65岁以上的老年人，而此类人群多合并骨质疏松以及多种内科疾病。因此，老年股骨转子间骨折仍是骨科领域的棘手问题。老年股骨转子间骨折的治疗方法有非手术疗法和手术疗法。相关研究显示，非手术治疗老年股骨转子间骨折治疗后1年患者死亡率为36.2%～50.0%[13]。目前，手术治疗是治疗老年股骨转子间骨折的主要方法。临床上常用的固定方法包括髓外内固定和髓内内固定，其中髓外内固定有动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定和钢板内固定等，髓内内固定有PFNA内固定和Intertan髓内钉内固定。由于髓内内固定理论上具有更好的生物力学性能，多数临床医师更倾向于采用髓内内固定治疗老年股骨转子间骨折。但相关临床研究结果表明，髓内固定和髓外固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效并无显著差异[14]。然而，对于A2型股骨转子间骨折，尤其骨折累及外侧壁的A2型股骨转子间骨折，采用DHS内固定发生内固定失效风险较高，应选择髓内内固定治疗[3]。

表1 2组A2型股骨转子间骨折患者的基线资料

图2 A2型股骨转子间骨折手术前后图片

股骨距是位于小转子深部股骨颈与股骨干连接处内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质骨向松质骨内的延伸。股骨距下端与小转子下方的股骨体后内侧骨皮质融合，沿小转子前外侧垂直向上，上端与股骨颈的后侧皮质融合。股骨距能承受较高的压缩负荷，能够转化股骨头所承受的弯矩和扭矩，具有加强股骨颈基底部强度的作用。小转子是构成股骨距的重要结构，也是髂腰肌的附着点，而髂腰肌是髋关节屈曲主要的力量来源[15]。Aprato等[16]研究发现，小转子骨折块的移位程度与髋关节屈曲力量密切相关，对于累及小转子的股骨近端骨折患者，术后髋关节屈曲力量显著下降。Chang等[17]回顾性分析了127例A2型股骨转子间骨折患者的病例资料，结果表明术后股骨内侧壁有支撑的患者颈干角及股骨颈长度丢失少、可早期下地活动、髋部疼痛轻、膝关节功能恢复好。Ehrnthaller等[4]采用冷冻的新鲜骨质疏松股骨建立A2型股骨转子间骨折模型，分别采用PFNA、DHS及骨水泥加强的PFNA固定骨折端，分别在小转子固定前后进行加载负荷试验测定股骨颈移位及股骨刚度，结果显示，PFNA固定组和骨水泥加强的PFNA固定组股骨小转子固定后的股骨颈移位较小转子固定前显著减少、刚度较小转子固定前显著增加。Giacomini等[18-19]研究发现，非手术方法治疗单纯股骨小转子骨折会导致髋关节疼痛和功能障碍。Mayurasakorn等[20]报道了1例小转子骨折块导致股深动脉损伤的病例，提示严重移位的小转子存在损伤邻近血管、神经的风险。上述研究结果表明，小转子在股骨的力学稳定中发挥重要作用，对于A2型股骨转子间骨折，复位和固定小转子骨折能够显著提高髋关节稳定性、恢复髋关节功能、降低相关并发症的发生率。因此，术中固定小转子骨折对于A2型股骨转子间骨折的治疗具有重要的积极意义。

目前，手术治疗老年股骨转子间骨折的主要目标是实现稳定固定；患者在骨折稳定固定后，能够早期下床活动，从而减少卧床导致的相关并发症[21-22]。既往术中多采用克氏针、螺钉等固定小转子骨折。但对于骨折块较小甚至粉碎的小转子骨折，克氏针和螺钉难以固定，而采用传统的钢丝捆扎内固定，则需要暴露小转子骨折块，创伤较大。Lee等[23]采用“糖果包扎”钢丝内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折合并的小转子骨折，临床疗效显著，但手术创伤较大。Kim等[24]对“糖果包扎”钢丝内固定技术进行了改良，利用钢丝导向器复位和固定小转子，从而实现了微创操作，临床疗效良好。我们采用改良“糖果包扎”钢丝内固定联合PFNA内固定治疗老年A2型股骨转子间骨折，术后患者Harris髋关节评分显著高于单纯PFNA内固定治疗组。

随着生活质量的提高，老年人预期寿命增加，对于术后关节活动功能的要求进一步提高。而随着微创技术的发展以及快速康复理念的应用，我们认为在治疗A2型股骨转子间骨折时，可以选择性复位和固定小转子骨折。对于老年A2型股骨转子间骨折，采用改良“糖果包扎”钢丝内固定治疗小转子骨折具有以下优点：①采用微创操作，术后切口愈合快；②患者可早期下床活动，有利于恢复髋关节功能和减少因卧床而导致的相关并发症；③对于骨质疏松患者，能够降低内固定失效的发生率。然而，对于老年A2型股骨转子间骨折，临床要综合考虑患者的年龄、合并内科疾病、骨质疏松情况、骨折类型以及受伤前的活动能力等多种因素，以确定是否进行小转子骨折的复位和固定。

本研究结果表明，采用改良“糖果包扎”钢丝内固定联合PFNA内固定治疗老年A2型股骨转子间骨折，与单纯PFNA内固定相比，手术时间长、术中出血量多，但骨折愈合快、更有利于髋关节功能恢复，二者安全性相当。