距腓前韧带损伤后的康复治疗研究新进展

李芳蕾 马玉宝，※ 张丽华

踝关节内翻扭伤是运动损伤中最常见的损伤之一［1］，常发生于运动员、空降兵、运动爱好者等群体［2］。踝关节扭伤导致的韧带损伤中最常见的是踝关节外侧副韧带的损伤即内翻扭伤［3］，距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）是外侧副韧带复合体当中最薄弱的部分［4］，也是内翻扭伤时最易受伤的韧带［5］。对于ATFL而言，其上束最容易受损［6］，ATFL损伤在内翻扭伤中很常见，据Ferran等［7］统计，所有内翻扭伤患者均存在ATFL损伤，其中跟腓韧带的损伤率约为50%～75%，距腓后韧带的损伤率＜10%。

ATFL是保证踝关节外侧稳定的重要结构之一［8，9］，主要功能是防止踝关节过度内翻和跖屈［10］。根据生物力学研究，ATFL仅仅在踝关节处于跖屈位时发挥作用，主要限制踝关节的前平移，同时限制距骨的内旋［11］。当踝关节的活动范围超出极限时，ATFL对距下关节和距上关节起到被动的支持保护［10］，在人体负重和行走稳定性方面有重要作用。当韧带损伤后，踝关节若未恢复其应有的活动度，将会严重影响踝关节的生理功能，最终导致踝关节功能下降，反复出现失去重心和稳定性下降的感觉，造成人体平衡功能失调，使踝关节再次扭伤的可能性增加［12］。

1.ATFL的解剖与损伤机制

ATFL是踝关节的外侧韧带复合体中最短的一条［13］，大体呈两端较宽、中段稍窄的扁平四边体状［12］，起自腓骨尖前上方，向前内走行，水平延伸到腓骨下段前表面的距骨，止于距骨体胫距关节面前下方［13，14］。Milner等［15］研究发现，在40例尸体解剖中ATFL表现为38%的标本为单束、50%的标本为双束、12%的标本为三束，其中上束是最宽大、最长、最厚的束支。

有研究观察到当ATFL为两束时，ATFL的两个束具有不同的形态特征，被腓骨动脉血管分支的间隙隔开［16］。ATFL上束止点（插入物）位于距骨的体颈交界处，它是踝关节内的一个结构；ATFL下束插入距骨体更深的部位，属于关节外的结构［17］；上束的长度取决于踝关节跖屈或背屈的角度，但下束的长度保持不变。这些差异表明，ATFL不同的束支具有不同的功能，因此单独上束的损伤和上下束的联合损伤所导致的功能改变有所不同，踝关节的轻度不稳定被描述为ATFL上束的损伤［18，19］，而ATFL上束和下束的损伤则描述为慢性踝关节不稳［20］。

踝关节外侧韧带的损伤通常发生在重心偏移到支撑腿之外或踝关节高速内翻时，如当足底落在不平整的地面上［21］，或踝关节在距骨处发生30°～45°的翻转时［10］，在运动中不适当的运动方法或运动量过大时（尤其是跳跃类的动作练习）也可能导致踝关节的内翻扭伤［22］。总体来说，一般当地面不平整或人体平衡功能失调时，踝关节会突然发生过度跖屈、内翻的活动，导致踝关节的内翻扭伤［22］，如在下楼梯、穿高跟鞋或冬季地面湿滑时等。吴小川等［23］人的研究表明ATFL的腓骨附着区比距骨附着区更容易撕裂。

2.外侧副韧带损伤分级

踝关节内翻扭伤分为3度：Ⅰ度指韧带拉伤但韧带的连续性存在，无明显的断裂，Ⅱ度指韧带不完全断裂，Ⅲ度指韧带完全断裂。见表1。

表1 韧带损伤的分级与症状表现［10］

3.内翻扭伤的预防

有研究报道［24］，踝关节扭伤的复发率为56%～74%，而且在踝关节内翻扭伤后，超过40%的患者主诉前外侧有慢性疼痛［25］，还存在一些扭伤后的长期后遗症，如软组织撞击、机械性慢性不稳定［1，25］和踝关节轻度不稳定等［18］。若踝关节反复扭伤则会导致外侧韧带复合体的功能不全［26，27］，因此日常生活中我们需要对踝关节进行保护，主要措施是佩戴踝护具和足踝贴扎［10］，以及及时进行功能锻炼。

4.ATFL损伤后的治疗

踝关节扭伤初期通常采取保守治疗，但有超过20%的踝关节扭伤会发展为慢性踝关节外侧不稳，此时需要手术的干预［28，29］。

4.1 保守治疗 急性踝关节内翻扭伤后，ATFL可疑损伤早期按POLICE MM原则处理，即保护、适当负重、冷疗、加压包扎、抬高患肢、理疗和药物治疗。前期对患处进行消炎和消肿是后期治疗的基础，血肿消散的时间越快，康复治疗的周期也就越短，后期治疗越简单，治疗效果越理想［12］。当发生损伤后，应第一时间处理，进行包扎，上抬伤者腿部，利用这种方式避免组织进一步加重受损，进而减少组织出血量，缓解患者疼痛，消除肿胀［30］。但也有研究表明制动对韧带的结构特性、材料特性等产生明显影响，严重影响其生物力学特性，对肢体功能十分不利［23］。冷敷能够有效缓解局部毛细血管和淋巴的渗出，减缓肿胀情况［31］。冷敷在康复应用文献数量总体呈上升趋势，在康复护理研究中越来越深入，已成为该类患者治疗方法之一［32］；物理因子具有消炎、去痛和促进组织恢复的功能，利用物理因子治疗可以为后期的康复提供基础。

4.2 手术治疗 ATFL损伤后韧带弹性收缩，关节囊壁被破坏，关节腔内的关节液浸泡，相距一定距离的ATFL仅靠与其外侧的深筋膜或关节囊壁粘连。韧带愈合后的韧性差且松弛，踝关节的内外侧张力失衡，且断端仍是破坏性拉力的薄弱点，会导致ATFL反复损伤。由于ATFL是保证踝关节内翻稳定的关键［33］，因此ATFL损伤早期行手术修复治疗是非常必要和重要的［34］。手术治疗包括非解剖重建、解剖修复和解剖重建。非解剖重建手术方式包括Watson-Jones手术、Evans手术、ChrismanSnook手术及其改良术式。解剖修复可分为开放解剖修复手术和关节镜下解剖修复手术，开放解剖修复手术包括Broström手术、Karlsson手术、Duquennoy手术和Gould手术等，关节镜技术包括关节镜辅助技术、全关节镜技术和全内技术［35］。解剖重建可以有效治疗韧带组织被吸收的患者，同时保留腓骨长短肌肌腱来保护踝关节和距下关节的生物力学功能［36］。

5.ATFL损伤后的康复

ATFL损伤后需要及时的康复治疗介入，否则受伤的部位易持续肿痛，引起踝关节再次扭伤。康复锻炼的主要目标是为了增强踝关节周围肌肉的力量、耐力和协调性等，为踝关节的稳定性提供基础保证，避免再次运动时踝关节的损伤［37］。前期因制动引起的关节粘连、下肢肌力下降是踝关节功能康复的难点，因而早期适当地康复训练是十分必要的［10］。

在康复治疗开始前，可以对患者进行健康教育和心理教育［12］，提高患者对疾病的认知，增强患者的积极性，改善心理状态［38］，提高治疗效果。为了避免术后锻炼方法的错误或过度的训练导致康复时间延长，可以制定图文并茂、简单易懂的术后康复计划，指导各阶段的功能锻炼，并向患者讲解，使患者熟悉并学会正确的方法［3］。见表2。

表2 距腓前韧带损伤后常用的康复疗法

5.1 关节活动度训练 Adeleh Norouzi等［44］人临床试验表明Maitland和Mulligan技术都能提高关节的活动范围同时减少疼痛，但相比之下Mulligan技术更有效率。Neha C Kamani等［45］通过试验发现筋膜手法可以改善关节功能和踝关节背屈范围。

5.2 肌肉力量训练、提高支撑力和协调性 加强腿部肌肉可以帮助韧带、关节囊共同保持踝关节的稳定，同时适当的力量训练可以促进愈合的韧带恢复弹性和功能。马雪等［37］通过研究发现肌肉的提踵练习、脚跟行走（5m折返）和前脚掌行走（5m折返）、单脚提踵练习、勾脚侧压腿练习、单脚支撑跳跃、坐椅脚背屈练习和之字跳练习等能提高患肢跖屈及背屈周围肌肉、韧带的力量，并且提高协调性、患肢踝关节的支撑力和身体的平衡感［37］。后期可以进行跳绳练习、平衡球练习、登山机练习、屈腿提踵等练习来再次提高关节韧带肌肉的协调性，降低再次行走在不平整的地面时踝关节再次扭伤的概率。Michael Burkhardt等［46］通过研究发现，对慢性踝关节不稳定的患者使用加压训练进行动态平衡练习后，能使股外侧肌肉大幅度激活，比目鱼肌肌肉量小幅度激活。

5.3 本体感觉训练 本体感觉又称深感觉，指肌腱、关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉，主要包括关节静态位置的感知能力、关节运动的感知能力和反射与肌张力调节回路的传出活动能力［43］。踝关节有丰富的本体感受器，当踝关节扭伤时位于韧带或关节囊中的本体感觉接收器损伤，影响肌肉的协调性，踝关节失去保护机制，增加了再次损伤的可能性［42］。因此，踝关节损伤后，当站立不再有明显的疼痛感时，可以尝试进行平衡训练［39］。通过本体感觉的训练可以减少踝关节的再损伤，增进肌肉骨骼系统的能力，产生适当的反馈至中枢神经系统，提高关节稳定性及功能，同时对关节、肌肉、韧带产生保护机制。一般本体感觉训练方法有患侧单独站立、闭目患侧单独站立、平衡板双足站立、平衡板患侧单独站立等［40］。韩肖华等［43］研究表明移动式平板训练能促进踝关节扭伤后本体感觉的恢复。郭建业等［47］通过观察发现Mulligan技术能提高踝关节活动度、平衡能力、运动控制能力和本体感觉位置觉功能。

近些年来，有研究［40］表明通过下肢的整体康复训练能改善踝关节损伤后的功能。根据运动链的概念来看，功能性踝关节不稳的康复不能仅局限于踝关节的恢复训练，同时需要加强膝关节、髋关节周围的肌肉力量，如股四头肌和臀中肌等，甚至应该注重核心区的肌肉力量训练。周阳等［48］在常规治疗基础上增加髋、膝相关肌肉的强化训练，结果显示此训练可增加治疗效果，训练方法有平衡垫方法和悬吊运动训练技术［40］。马玉宝等［49］研究发现贴扎后踝关节的平衡能力有所提高，且能减少疼痛，降低再次损伤的发生率。Khalid A Alah mari等［50］研究发现通过低频经皮神经电刺激（TENS）和本体感觉神经肌肉易化（PNF）的联合运用，对踝关节扭伤后受试者的踝关节功能有显著改善，包括疼痛、平衡、灵活性、本体感觉、活动范围、肌肉力量和功能限制。Neha C Kamani等［45］发现筋膜处理（Fascial Manipulation，FM）不仅可以改善关节活动度和促进本体感觉的恢复，也可以改善踝关节背屈的运动范围。

6.小结

ATFL是踝关节外侧韧带中薄弱的韧带，也是最容易受伤的韧带，但是其在限制踝关节内翻、跖屈时有重要作用，若其损伤且未能得到较好的治疗和康复，可能会导致慢性踝关节不稳等慢性疾病，从而影响日常生活能力或运动功能。临床中有各式各样的治疗方法，我们需要根据患者不同的损伤情况选择不同的治疗方法。但各种治疗方法尚都有缺点，如关节镜技术有微创、恢复快等优点，但其术后并发症发生率高，术后有神经损伤等缺点，因此踝关节韧带修复手术尚待发展。ATFL损伤后，在恢复期间制动可能会导致踝关节粘连、肌肉力量下降和神经肌肉协调性下降等问题，需要及时加入康复训练，以便恢复踝关节功能，使患者回归正常生活。治疗时间的选择和治疗方法的融合都是新的挑战，探索更加系统完整地ATFL损伤处理方案，是康复工作者需要思考的重点。